第六章  慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病
　　第一節  慢性支氣管炎
　　慢性支氣管炎（chronic bronchitis）是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發病持續3個月，連續2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病（如肺結核、肺塵埃沉著癥、肺膿腫、心臟病、心功能不全、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流綜合征等疾患）。
　　【病因與發病機制】
　　本病的病因尚不完全清楚，可能是多種因素長期相互作用的結果。
　　1．有害氣體和有害顆粒  如香煙、煙霧、粉塵、刺激性氣體（二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧等）。這些理化因素可損傷氣道上皮細胞，使纖毛運動減退，巨噬細胞吞噬能力降低，導致氣道凈化功能下降。同時刺激黏膜下感受器，使副交感神經功能亢進，使支氣管平滑肌收縮，腺體分泌亢進，杯狀細胞增生，黏液分泌增加，氣道阻力增加。
　　香煙煙霧還可使氧自由基產生增多，誘導中性粒細胞釋放蛋白酶，抑制抗胰蛋白酶系統，破壞肺彈力纖維，引發肺氣腫的形成。
　　2．感染因素  病毒、支原體、細菌等感染是慢性支氣管炎發生發展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒為常見。細菌感染常繼發于病毒感染，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。這些感染因素同樣造成氣管、支氣管黏膜的損傷和慢性炎癥。
　　3．其他因素  免疫、年齡和氣候等因素均與慢性支氣管炎有關。寒冷空氣可以刺激腺體增加黏液分泌，纖毛運動減弱，黏膜血管收縮，局部血循環障礙，有利于繼發感染。老年人腎上腺皮質功能減退，細胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，從而容易造成呼吸道的反復感染。
　　【病理】
　　支氣管上皮細胞變性、壞死、脫落，后期出現鱗狀上皮化生，纖毛變短、粘連、倒伏、脫失。黏膜和黏膜下充血水腫，杯狀細胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液儲留。漿細胞、淋巴細胞浸潤及輕度纖維增生。病情繼續發展，炎癥由支氣管壁向其周圍組織擴散，黏膜下層平滑肌束可斷裂萎縮，黏膜下和支氣管周圍纖維組織增生，肺泡彈性纖維斷裂，進一步發展成阻塞性肺疾病。
　　【臨床表現】
　　（一）癥狀
　　緩慢起病，病程長，反復急性發作而病情加重。主要癥狀為咳嗽、咳痰，或伴有喘息。急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等癥狀突然加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原體可以是病毒、細菌、支原體和衣原體等。
　　1．咳嗽  一般晨間咳嗽為主，睡眠時有陣咳或排痰。
　　2．咳痰  一般為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶血。清晨排痰較多，起床后或體位變動可刺激排痰。
　　3．喘息或氣急  喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，部分可能合伴支氣管哮喘。若伴肺氣腫時可表現為勞動或活動后氣急。
　　（二）體征
　　早期多無異常體征。急性發作期可在背部或雙肺底聽到干、濕?音，咳嗽后可減少或消失。如合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長。
　　（三）實驗室檢查
　　1. X線檢查早期可無異常。反復發作引起支氣管壁增厚，細支氣管或肺泡間質炎癥細胞浸潤或纖維化，表現為肺紋理增粗、紊亂，呈網狀或條索狀、斑點狀陰影，以雙下肺野明顯。
　　2．呼吸功能檢查早期無異常。如有小氣道阻塞時，最大呼氣流速-容量曲線在75％和50％肺容量時，流量明顯降低。
　　3．血液檢查細菌感染時偶可出現白細胞總數和／或中性粒細胞增高。
　　4．痰液檢查可培養出致病菌。涂片可發現革蘭陽性菌或革蘭陰性菌，或大量破壞的白細胞和已破壞的杯狀細胞。
　　【診斷】
　　依據咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發病持續3個月，并連續2年或2年以上，并排除其他慢性氣道疾病。
　　【鑒別診斷】
　　1．咳嗽變異型哮喘  以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發咳嗽，常有家庭或個人過敏疾病史。對抗生素治療無效，支氣管激發試驗陽性可鑒別。
　　2．嗜酸細胞性支氣管炎  臨床癥狀類似，X線檢查無明顯改變或肺紋理增加，支氣管激發試驗陰性，臨床上容易誤診。誘導痰檢查嗜酸細胞比例增加（≥3%）可以診斷。
　　3．肺結核  常有發熱、乏力、盜汗及消瘦等癥狀。痰液找抗酸桿菌及胸部X線檢查可以鑒別。
　　4．支氣管肺癌  多數有數年吸煙史，頑固性刺激性咳嗽或過去有咳嗽史，近期咳嗽性質發生改變，常有痰中帶血。有時表現為反復同一部位的阻塞性肺炎，經抗菌藥物治療未能完全消退。痰脫落細胞學、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。
　　5．肺間質纖維化  臨床經過緩慢，開始僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短感。仔細聽診在胸部下后側可聞爆裂音（Velcro?音）。血氣分析示動脈血氧分壓降低，而二氧化碳分壓可不升高。
　　6．支氣管擴張  典型者表現為反復大量咯膿痰，或反復咯血。X線胸部拍片常見肺野紋理粗亂或呈卷發狀。高分辨螺旋CT檢查有助診斷。
　　【治療】
　　1．急性加重期的治療
　　（1）控制感染：抗菌藥物治療可選用喹諾酮類、大環類酯類、β-內酰胺類或磺胺類口服，病情嚴重時靜脈給藥。如左氧氟沙星0.4g，每日1次；羅紅霉素0.3g，每日2次；阿莫西林（amoxicillin）2-4g/d，分2-4次口服；頭抱呋辛1.0g/d，分2次口服；復方磺胺甲基異惡唑（SMZ-co），每次2片，每日2次。如果能培養出致病菌，可按藥敏試驗選用抗菌藥。
　　（2）鎮咳祛痰：可試用復方甘草合劑10ml，每日3次；或復方氯化合劑10ml，每日3次；也可加用祛痰藥溴己新8-16mg，每日3次；鹽酸氨溴索30mg，每日3次；桃金娘油0.3g，每天3次。干咳為主者可用鎮咳藥物，如右美沙芬、那可丁或其合劑等。
　　（3）平喘：有氣喘者可加用解痙平喘藥，如氨茶堿（aminophyllin）0.1g，每日3次，或用茶堿控釋劑，或長效β2激動劑加糖皮質激素吸人。
　　2．緩解期治療
　　（1）戒煙，避免有害氣體和其他有害顆粒的吸人。
　　（2）增強體質，預防感冒，也是防治慢性支氣管炎的主要內容之一。
　　（3）反復呼吸道感染者，可試用免疫調節劑或中醫中藥，如細菌溶解產物、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分患者可見效。
　　【預后】
　　部分患者可控制，不影響工作、學習；部分患者可發展成阻塞性肺疾病，甚至肺心病，預后不良。應監側慢性支氣管炎的肺功能變化，以便及時選擇有效的治療方案，控制病情的發展。