臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學精講筆記第二章呼吸系統(tǒng)疾病(36)
第十章 間質(zhì)性肺疾病與結(jié)節(jié)病
第一節(jié) 間質(zhì)性肺疾病
間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease, ILD)是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和(或)細支氣管的肺部彌漫性疾病,通常亦稱作彌漫性實質(zhì)性肺疾病(diffuse parenchymal lung disease, DPLD)。ILD并不是一種獨立的疾病,它包括200多個病種。盡管每一種疾病的臨床表現(xiàn)、實驗室和病理學改變有各自的特點,然而,它們具有一些共同的臨床、呼吸病理生理學和胸部X線特征。表現(xiàn)為漸進性勞力性氣促、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥和影像學上的雙肺彌漫性病變。病程多緩慢進展,逐漸喪失肺泡-毛細血管功能單位,最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺,導致呼吸功能衰竭而死亡。
【肺間質(zhì)的概念】
肺實質(zhì)指各級支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)。肺間質(zhì)是指肺泡上皮與血管內(nèi)皮之間、終末氣道上皮以外的支持組織,包括血管及淋巴管組織。正常的肺間質(zhì)主要包括兩種成分:細胞及細胞外基質(zhì)。
(一)細胞成分
在肺間質(zhì)內(nèi),約75%是細胞成分,其中約30%-40%是間葉細胞;其余是炎癥細胞及免疫活性細胞。間葉細胞包括成纖維細胞、平滑肌細胞及血管周圍細胞等。成纖維細胞至少包括三種細胞:難以歸類的間質(zhì)細胞、成纖維細胞及肌成纖維細胞。炎癥及免疫活性細胞包括:單核-巨噬細胞(約占9O%)、淋巴細胞(約占10%)以及很少量的肥大細胞等。淋巴細胞中包括T細胞、少量B細胞和自然殺傷細胞(natural killer cells, NK)。這些細胞成分,特別是單核-巨噬細胞,在致病因子的刺激下可以產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)或細胞因子,在ILD的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。
(二)細胞外基質(zhì)(ECM)
包括基質(zhì)及纖維成分。前者主要是基底膜,由糖蛋白、層粘連蛋白、纖維連接蛋白等組成;后者主要是膠原纖維(約占70%),其次是彈力纖維。
在組織學上,相鄰肺泡之間的空隙稱作間質(zhì)腔(又稱肺泡間隔)。間質(zhì)腔內(nèi)有毛細血管及淋巴管分布(圖2-10-1)。肺毛細血管壁表面有內(nèi)皮細胞,其下為基底膜,內(nèi)皮細胞之間的連接較為疏松,毗連處有寬窄不均的空隙,平均為4-5nm,最寬處可達20nm,液體和一些蛋白質(zhì)顆粒可由此通過,進入間質(zhì)腔內(nèi)。在間質(zhì)腔內(nèi),部分毛細血管緊貼肺泡壁(薄層腔),保證血液和氣體有高的換氣效率;部分存在一定的間隙(厚層腔),有利于間質(zhì)液貯存和血管-間質(zhì)腔-肺泡之間液體移動的調(diào)節(jié)。在間質(zhì)腔內(nèi)分布的淋巴終末端,可吸引間質(zhì)腔內(nèi)的水分和蛋白質(zhì),維持間質(zhì)腔的儲水量,防止間質(zhì)及肺泡水腫。
【發(fā)病機制】
雖然不同的ILD的發(fā)病機制有顯著區(qū)別,如何最終導致肺纖維化的機制尚未完全闡明,但都有其共同的規(guī)律,即肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管或末梢氣道都存在不同程度的炎癥,在炎癥損傷和修復過程中導致肺纖維化的形成。
根據(jù)免疫效應(yīng)細胞的比例不同,可將ILD的肺間質(zhì)和肺泡炎癥分為兩種類型:①中性粒細胞型肺泡炎:中性粒細胞增多,巨噬細胞比例降低(但仍占多數(shù))。屬本型的有特發(fā)性肺纖維化、家族性肺纖維化、膠原血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化、石棉沉著病等。②淋巴細胞型肺泡炎:淋巴細胞增多,巨噬細胞稍減少。屬本型的有肺結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎和鈹肺等。
炎癥細胞、免疫細胞、肺泡上皮細胞和成纖維細胞及其分泌的介質(zhì)和細胞因子,在引起肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病上起重要作用。活化肺泡巨噬細胞釋放的中性粒細胞趨化因子、多種蛋白酶、肺泡巨噬細胞源性生長因子、IL-1、IL-8 及黏附分子等;活化T淋巴細胞分泌單核細胞趨化因子、巨噬細胞移動抑制因子、IL-2;中性粒細胞分泌膠原酶、彈性蛋白酶和氧自由基;損傷的肺泡上皮細胞分泌腫瘤壞死因子-a (TNF-a)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)和IL-8等,均參與肺組織損傷和隨后的修復過程。某些以炎癥改變?yōu)橹鞯腎LD,如果能夠在早期炎癥階段去除致病因素或得到有效的治療,其病變可以逆轉(zhuǎn);如果炎癥持續(xù),將導致肺結(jié)構(gòu)破壞和纖維組織增生,最終形成不可逆的肺纖維化和蜂窩肺的改變。
【分類】
目前國際上將ILD/DPLD分為四類:①已知病因的DPLD,如藥物誘發(fā)性、職業(yè)或環(huán)境有害物質(zhì)誘發(fā)性(鈹、石棉)DPLD或膠原血管病的肺表現(xiàn)等;②特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia, IIP),包括7種臨床病理類型:特發(fā)性肺纖維化(IPF)/尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP),非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP),隱源性機化性肺炎(COP)/機化性肺炎(OP),急性間質(zhì)性肺炎(AIP)/彌漫性肺泡損傷(DAD),呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病(RB-ILD)/呼吸性細支氣管炎(RB),脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP),淋巴細胞間質(zhì)性肺(LIP);③ 肉芽腫性DPLD,如結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、Wegener肉芽腫等;④ 其他少見的DPLD,如肺泡蛋白質(zhì)沉積癥、肺出血-腎炎綜合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格漢斯細胞組織細胞增多癥、慢性嗜酸性粒細胞性肺炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等(圖2-1O-2)。
【診斷】
(一)病史
詳細的職業(yè)接觸史和用藥史、發(fā)病經(jīng)過、伴隨癥狀、既往病史和治療經(jīng)過等,都可能是重要的診斷線索。職業(yè)性的粉塵接觸可以在10-20年后才出現(xiàn)ILD的癥狀。風濕病可以先有肺部病變,隨后才出現(xiàn)關(guān)節(jié)或其他器官表現(xiàn)。
(二)胸部影像學檢查
絕大多數(shù)ILD患者,X線胸片顯示雙肺彌漫性陰影。陰影的性質(zhì)可以是網(wǎng)格條索狀、彌漫磨玻璃狀、結(jié)節(jié)狀,亦可呈現(xiàn)多發(fā)片狀或大片狀等,可以混合存在。多數(shù)ILD可以導致肺容積減少。后期可見區(qū)域性囊性病變(蜂窩肺),常伴肺容積的進一步減少。陰影性質(zhì)、分布規(guī)律和肺容積變化的特點有助于基礎(chǔ)疾病的診斷和鑒別診斷。高分辨CT(HRCT)更能細致地顯示肺組織和間質(zhì)形態(tài)的結(jié)構(gòu)變化和大體分布特點,成為診斷ILD的重要手段之一。
(三)肺功能
以限制性通氣障礙為主,肺活量及肺總量降低,殘氣量隨病情進展而減少。換氣功能往往在ILD的早期可顯示彌散功能(DLco)明顯下降,伴單位肺泡氣體彌散量(DLco/Va)下降。ILD的中晚期均可見低氧血癥,但氣道阻力改變不大,常因呼吸頻率加快及過度通氣而出現(xiàn)低碳酸血癥。
(四)支氣管肺泡灌洗檢查
支氣管肺泡灌洗是通過將纖維支氣管鏡嵌頓在相應(yīng)的支氣管內(nèi),以無菌生理鹽水灌入后再回吸獲得支氣管肺泡灌洗液(BALF),對BALF進行細胞學、病原學、生化和炎癥介質(zhì)等的檢測。根據(jù)BALF中炎癥免疫效應(yīng)細胞的比例,可將ILD 分類為淋巴細胞增多型和中性粒細胞增多型。
(五)肺活檢
通過經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)或外科肺活檢(SLB,包括胸腔鏡或開胸肺活檢)獲取肺組織進行病理學檢查,是診斷ILD的重要手段。經(jīng)皮穿刺肺活檢并發(fā)氣胸的可能性較高,而且取材過小,不易作出病理診斷,較少在ILD中使用。TBLB 的創(chuàng)傷性小、費用較低,目前在臨床上應(yīng)用較多,但同樣也因取得的肺組織很小(直徑1-2mm),有時難以確診。SLB可以取得較大的肺組織,有利于對特發(fā)性肺纖維化等進行病理學診斷。
(六)全身系統(tǒng)檢查
ILD可以是全身性疾病的肺部表現(xiàn),對于這類患者的診斷,全身系統(tǒng)檢查特別重要。例如,結(jié)締組織病的血清學異常和其他器官表現(xiàn)、Wegener肉芽腫的鼻腔和鼻竇表現(xiàn)等,都是重要的診斷依據(jù)。
第一節(jié) 間質(zhì)性肺疾病
間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease, ILD)是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和(或)細支氣管的肺部彌漫性疾病,通常亦稱作彌漫性實質(zhì)性肺疾病(diffuse parenchymal lung disease, DPLD)。ILD并不是一種獨立的疾病,它包括200多個病種。盡管每一種疾病的臨床表現(xiàn)、實驗室和病理學改變有各自的特點,然而,它們具有一些共同的臨床、呼吸病理生理學和胸部X線特征。表現(xiàn)為漸進性勞力性氣促、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥和影像學上的雙肺彌漫性病變。病程多緩慢進展,逐漸喪失肺泡-毛細血管功能單位,最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺,導致呼吸功能衰竭而死亡。
【肺間質(zhì)的概念】
肺實質(zhì)指各級支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)。肺間質(zhì)是指肺泡上皮與血管內(nèi)皮之間、終末氣道上皮以外的支持組織,包括血管及淋巴管組織。正常的肺間質(zhì)主要包括兩種成分:細胞及細胞外基質(zhì)。
(一)細胞成分
在肺間質(zhì)內(nèi),約75%是細胞成分,其中約30%-40%是間葉細胞;其余是炎癥細胞及免疫活性細胞。間葉細胞包括成纖維細胞、平滑肌細胞及血管周圍細胞等。成纖維細胞至少包括三種細胞:難以歸類的間質(zhì)細胞、成纖維細胞及肌成纖維細胞。炎癥及免疫活性細胞包括:單核-巨噬細胞(約占9O%)、淋巴細胞(約占10%)以及很少量的肥大細胞等。淋巴細胞中包括T細胞、少量B細胞和自然殺傷細胞(natural killer cells, NK)。這些細胞成分,特別是單核-巨噬細胞,在致病因子的刺激下可以產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)或細胞因子,在ILD的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。
(二)細胞外基質(zhì)(ECM)
包括基質(zhì)及纖維成分。前者主要是基底膜,由糖蛋白、層粘連蛋白、纖維連接蛋白等組成;后者主要是膠原纖維(約占70%),其次是彈力纖維。
在組織學上,相鄰肺泡之間的空隙稱作間質(zhì)腔(又稱肺泡間隔)。間質(zhì)腔內(nèi)有毛細血管及淋巴管分布(圖2-10-1)。肺毛細血管壁表面有內(nèi)皮細胞,其下為基底膜,內(nèi)皮細胞之間的連接較為疏松,毗連處有寬窄不均的空隙,平均為4-5nm,最寬處可達20nm,液體和一些蛋白質(zhì)顆粒可由此通過,進入間質(zhì)腔內(nèi)。在間質(zhì)腔內(nèi),部分毛細血管緊貼肺泡壁(薄層腔),保證血液和氣體有高的換氣效率;部分存在一定的間隙(厚層腔),有利于間質(zhì)液貯存和血管-間質(zhì)腔-肺泡之間液體移動的調(diào)節(jié)。在間質(zhì)腔內(nèi)分布的淋巴終末端,可吸引間質(zhì)腔內(nèi)的水分和蛋白質(zhì),維持間質(zhì)腔的儲水量,防止間質(zhì)及肺泡水腫。
【發(fā)病機制】
雖然不同的ILD的發(fā)病機制有顯著區(qū)別,如何最終導致肺纖維化的機制尚未完全闡明,但都有其共同的規(guī)律,即肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管或末梢氣道都存在不同程度的炎癥,在炎癥損傷和修復過程中導致肺纖維化的形成。
根據(jù)免疫效應(yīng)細胞的比例不同,可將ILD的肺間質(zhì)和肺泡炎癥分為兩種類型:①中性粒細胞型肺泡炎:中性粒細胞增多,巨噬細胞比例降低(但仍占多數(shù))。屬本型的有特發(fā)性肺纖維化、家族性肺纖維化、膠原血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化、石棉沉著病等。②淋巴細胞型肺泡炎:淋巴細胞增多,巨噬細胞稍減少。屬本型的有肺結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎和鈹肺等。
炎癥細胞、免疫細胞、肺泡上皮細胞和成纖維細胞及其分泌的介質(zhì)和細胞因子,在引起肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病上起重要作用。活化肺泡巨噬細胞釋放的中性粒細胞趨化因子、多種蛋白酶、肺泡巨噬細胞源性生長因子、IL-1、IL-8 及黏附分子等;活化T淋巴細胞分泌單核細胞趨化因子、巨噬細胞移動抑制因子、IL-2;中性粒細胞分泌膠原酶、彈性蛋白酶和氧自由基;損傷的肺泡上皮細胞分泌腫瘤壞死因子-a (TNF-a)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)和IL-8等,均參與肺組織損傷和隨后的修復過程。某些以炎癥改變?yōu)橹鞯腎LD,如果能夠在早期炎癥階段去除致病因素或得到有效的治療,其病變可以逆轉(zhuǎn);如果炎癥持續(xù),將導致肺結(jié)構(gòu)破壞和纖維組織增生,最終形成不可逆的肺纖維化和蜂窩肺的改變。
【分類】
目前國際上將ILD/DPLD分為四類:①已知病因的DPLD,如藥物誘發(fā)性、職業(yè)或環(huán)境有害物質(zhì)誘發(fā)性(鈹、石棉)DPLD或膠原血管病的肺表現(xiàn)等;②特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia, IIP),包括7種臨床病理類型:特發(fā)性肺纖維化(IPF)/尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP),非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP),隱源性機化性肺炎(COP)/機化性肺炎(OP),急性間質(zhì)性肺炎(AIP)/彌漫性肺泡損傷(DAD),呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病(RB-ILD)/呼吸性細支氣管炎(RB),脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP),淋巴細胞間質(zhì)性肺(LIP);③ 肉芽腫性DPLD,如結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、Wegener肉芽腫等;④ 其他少見的DPLD,如肺泡蛋白質(zhì)沉積癥、肺出血-腎炎綜合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格漢斯細胞組織細胞增多癥、慢性嗜酸性粒細胞性肺炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等(圖2-1O-2)。
【診斷】
(一)病史
詳細的職業(yè)接觸史和用藥史、發(fā)病經(jīng)過、伴隨癥狀、既往病史和治療經(jīng)過等,都可能是重要的診斷線索。職業(yè)性的粉塵接觸可以在10-20年后才出現(xiàn)ILD的癥狀。風濕病可以先有肺部病變,隨后才出現(xiàn)關(guān)節(jié)或其他器官表現(xiàn)。
(二)胸部影像學檢查
絕大多數(shù)ILD患者,X線胸片顯示雙肺彌漫性陰影。陰影的性質(zhì)可以是網(wǎng)格條索狀、彌漫磨玻璃狀、結(jié)節(jié)狀,亦可呈現(xiàn)多發(fā)片狀或大片狀等,可以混合存在。多數(shù)ILD可以導致肺容積減少。后期可見區(qū)域性囊性病變(蜂窩肺),常伴肺容積的進一步減少。陰影性質(zhì)、分布規(guī)律和肺容積變化的特點有助于基礎(chǔ)疾病的診斷和鑒別診斷。高分辨CT(HRCT)更能細致地顯示肺組織和間質(zhì)形態(tài)的結(jié)構(gòu)變化和大體分布特點,成為診斷ILD的重要手段之一。
(三)肺功能
以限制性通氣障礙為主,肺活量及肺總量降低,殘氣量隨病情進展而減少。換氣功能往往在ILD的早期可顯示彌散功能(DLco)明顯下降,伴單位肺泡氣體彌散量(DLco/Va)下降。ILD的中晚期均可見低氧血癥,但氣道阻力改變不大,常因呼吸頻率加快及過度通氣而出現(xiàn)低碳酸血癥。
(四)支氣管肺泡灌洗檢查
支氣管肺泡灌洗是通過將纖維支氣管鏡嵌頓在相應(yīng)的支氣管內(nèi),以無菌生理鹽水灌入后再回吸獲得支氣管肺泡灌洗液(BALF),對BALF進行細胞學、病原學、生化和炎癥介質(zhì)等的檢測。根據(jù)BALF中炎癥免疫效應(yīng)細胞的比例,可將ILD 分類為淋巴細胞增多型和中性粒細胞增多型。
(五)肺活檢
通過經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)或外科肺活檢(SLB,包括胸腔鏡或開胸肺活檢)獲取肺組織進行病理學檢查,是診斷ILD的重要手段。經(jīng)皮穿刺肺活檢并發(fā)氣胸的可能性較高,而且取材過小,不易作出病理診斷,較少在ILD中使用。TBLB 的創(chuàng)傷性小、費用較低,目前在臨床上應(yīng)用較多,但同樣也因取得的肺組織很小(直徑1-2mm),有時難以確診。SLB可以取得較大的肺組織,有利于對特發(fā)性肺纖維化等進行病理學診斷。
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時間:05-30 責任編輯:Adamina_1026
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