三、無癥狀性心肌缺血
　　無癥狀性心肌缺血（silent myocardial ischemia）是無臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現的冠心病，亦稱隱匿型冠心病。患者有冠狀動脈粥樣硬化，但病變較輕或有較好的側支循環，或患者痛閾較高因而無疼痛癥狀。其心肌缺血的心電圖表現可見于靜息時、在增加心臟負荷時、或僅在24小時的動態觀察中間斷出現（無痛性心肌缺血）。
　　【臨床表現】
　　患者多屬中年以上，無心肌缺血的癥狀，在體格檢查時發現心電圖（靜息、動態或負荷試驗）有ST段壓低、T波倒置等，或放射性核素心肌顯像（靜息或負荷試驗）示心肌缺血表現。
　　此類患者與其他類型的冠心病患者之不同，在于并無臨床癥狀，但已有心肌缺血的客觀表現，即心電圖或放射性核素心肌顯像示心臟已受到冠狀動脈供血不足的影響。可以認為是早期的冠心病（但不一定是早期的冠狀動脈粥樣硬化），它可能突然轉為心絞痛或MI，亦可能逐漸演變為缺血性心肌病，發生心力衰竭或心律失常，個別患者亦可能猝死。
　　【診斷和鑒別診斷】
　　診斷主要根據靜息、動態或負荷試驗的心電圖檢查，和（或）放射性核素心肌顯像，發現患者有心肌缺血的改變，而無其他原因，又伴有動脈粥樣硬化的危險因素。進行選擇性冠狀動脈造影檢查可確立診斷。
　　鑒別診斷要考慮下列情況。
　　（一）自主神經功能失調
　　本病有腎上腺素能β受體興奮性增高的類型，患者心肌耗氧量增加，心電圖可出現ST段壓低和T波倒置等改變（參見本篇第十四章"心血管神經癥"），患者多表現為精神緊張和心率增快。服普萘洛爾10～20mg后2小時，心率減慢后再作心電圖檢查，可見ST段和T波恢復正常，有助于鑒別。
　　（二）其他
　　心肌炎、心肌病、心包疾病、其他心臟病、電解質紊亂、內分泌和藥物作用等情況都可引起ST段和T波改變，診斷時要注意排除，但根據其各自的臨床表現不難作出鑒別。
　　【防治】
　　采用防治動脈粥樣硬化的各種措施（參見本章第一節"動脈粥樣硬化"），以防止粥樣斑塊病變及其不穩定性加重，爭取粥樣斑塊消退和促進冠狀動脈側支循環的建立。靜息時心電圖或放射性核素心肌顯像示已有明顯心肌缺血改變者，宜適當減輕工作，或選用硝酸酯制劑、B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑治療。
　　四、缺血性心肌病
　　缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy）型冠心病的病理基礎是心肌纖維化（或稱硬化）。為心肌的血供長期不足，心肌組織發生營養障礙和萎縮，或大面積MI后，纖維組織增生所致。其臨床特點是心臟逐漸擴大，發生心律失常和心力衰竭。因此與擴張型心肌病頗為相似，故被稱為缺血性心肌病。
　　【病理】
　　心臟增大，有心力衰竭者尤為明顯。心肌彌漫性纖維化，病變主要累及左心室心肌和乳頭肌，可波及起搏傳導系統。患者的冠狀動脈多呈廣泛而嚴重的粥樣硬化，管腔明顯狹窄，但可無閉塞。纖維組織在心肌也可呈灶性、散在性或不規則分布，此種情況常由于大片MI或多次小灶性MI后的瘢痕形成，心肌細胞減少而纖維結締組織增多所造成，此時冠狀動脈則可見閉塞性病變。
　　【臨床表現】
　　（一）心臟增大
　　患者有心絞痛或MI的病史，心臟逐漸增大，以左心室擴大為主，后期則兩側心臟均擴大。部分患者可無明顯的心絞痛或MI史。
　　（二）心力衰竭
　　心力衰竭多逐漸發生，大多先呈左心衰竭，繼以右心衰竭，出現相應的癥狀。
　　（三）心律失常
　　可出現各種心律失常，這些心律失常一旦出現將持續存在，其中以期前收縮（室性或房性）、心房顫動、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯和束支傳導阻滯為多見，陣發性心動過速亦時有發現，有些患者在心臟還未明顯增大前已發生心律失常，也有發生猝死者。
　　【診斷和鑒別診斷】
　　診斷主要依靠動脈粥樣硬化的證據和排除可引起心臟增大、心力衰竭和心律失常的其他器質性心臟病。心電圖檢查除可見心律失常外，還可見到冠狀動脈供血不足的變化，包括ST段壓低、T波低平或倒置、QT間期延長、QRS波群電壓低等。放射性核素檢查示心肌缺血和室壁運動異常。超聲心動圖也可顯示室壁的異常運動，EF≤40％。如以往有心絞痛或MI病史，則有助于診斷。選擇性冠狀動脈造影和（或）冠狀動脈內超聲顯像可確立診斷。
　　鑒別診斷要考慮與其他心肌病（特別是原發性擴張型心肌病）、心肌炎、高血壓性心臟病、內分泌病性心臟病等相鑒別。
　　【預后】
　　有心力衰竭和嚴重心律失常的患者預后差，故在心臟增大而未發生心力衰竭的階段中宜避免勞累，盡量保護心臟功能。
　　【防治】
　　預防在于積極防治動脈粥樣硬化。治療在于改善冠狀動脈供血和心肌的營養，控制心力衰竭和心律失常。對心力衰竭按一般慢性收縮期心力衰竭的治療原則，著眼于改善心室重構，應用ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑或加用地高辛。病態竇房結綜合征和房室傳導阻滯而有Adams-Stoke綜合征發作者，宜及早安置永久性人工心臟起搏器；有心房顫動的患者，如考慮轉復竇性心律，應警惕其同時存在病態竇房結綜合征的可能，避免轉復竇性心律后，心率極為緩慢，反而對患者不利。發生嚴重室性心律失常者，除藥物治療外，還可考慮用埋藏式自動復律除顫器治療。終末期缺血性心肌病患者是心臟移植的主要適應證之一。
　　五、猝死
　　猝死（sudden death）指自然發生、出乎意料的突然死亡。世界衛生組織規定發病后6小時內死亡者為猝死，多數作者主張定為1小時，但也有人將發病后24小時內死亡者也歸入猝死之列。各種心臟病都可導致猝死，但心臟病的猝死中一半以上為冠心病所引起。猝死作為冠心病的一種類型，極受醫學界的重視。
　　猝死型冠心病以隆冬為好發季節，患者年齡多不太大，在家、工作或公共場所中突然發病，心臟驟停而迅速死亡；半數患者生前無癥狀。死亡患者發病前短時間內有無先兆癥狀難以了解。存活患者有先兆癥狀常是非特異性而且是較輕的，如疲勞、胸痛或情緒改變等，因而未引起患者的警惕和醫師的注意。實際上有些患者平素"健康"，夜間死于睡眠之中，翌晨才被發現。部分患者則有MI的先兆癥狀。病理檢查顯示患者有冠狀動脈粥樣硬化改變，但多數患者冠狀動脈內并無血栓形成，動脈腔未完全閉塞，也見不到急性心肌壞死的病理過程。由于本型患者及時搶救可以存活，故世界衛生組織認為稱為"原發性心臟驟停型冠心病"較妥。
　　目前認為，本型患者心臟驟停的發生是由于在動脈粥樣硬化的基礎上，發生冠狀動脈痙攣或栓塞，導致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起短暫的嚴重心律失常（特別是心室顫動）所致。有些患者可能就要發生MI，但梗死尚未形成，患者已經猝死。這種情況是可逆的，及時的心臟復蘇搶救措施可能挽救患者的生命。但有一些AMI并發心臟破裂的患者，MI的癥狀極不明顯，因心臟破裂而迅速死亡，其臨床表現也類似猝死。
　　由于猝死可以隨時隨地發生，因此普及心臟復蘇搶救知識，使基層醫務人員和群眾都能掌握這一搶救措施，則一旦發現立即就地搶救，對挽救本型患者的生命有重大意義