二、疾病診斷
　　疾病診斷也叫病名診斷，簡稱為辨病。所謂疾病診斷，是根據各種疾病的臨床特點，對病人作出相應的診斷，確定所患病種的名稱。不論外感病還是內傷病，都有其各自的發生、發展、傳變轉歸等內在規律，所以辨別疾病的不同，對于掌握其特殊的本質與發展規律，以及了解各階段的證候特點，是十分必要的。如泄瀉與痢疾，肺痿與肺癰。臨癥不能不詳辨。
　　1。疾病診斷的定名：中醫對疾病的命名，種類很多，比較復雜，在臨床上應根據常用的病名下診斷，不要隨意杜撰。病名的具體規范見臨床各科。
　　2。疾病診斷的依據：每種疾病都有自己的臨床特點，一般根據其病史和臨床表現的特點，即可作出相應的病名診斷。如痢疾一病，以下利赤白，里急后重等為臨床主要特征，全身癥狀或有或無，是由飲食不潔引起，病變好發于夏秋季節，病程較急。符合上述特點，即可作出痢疾的診斷。如不具備上述全部特點或發病季節不同，或病程較長，在作痢疾診斷時就當慎重。
　　3。疾病的鑒別診斷：某些疾病容易混淆，應注意鑒別。如癲、狂、癇三種雖同是神志異常的疾病，但各有其癥狀特點，臨床可根據其疾病的特點、病因、病機等詳加辨別。癲病者以沉默癡呆，語無倫次，靜而多喜為特征；狂病者以躁妄打罵，喧擾不寧，動而多怒為特征，癇病者以猝然昏倒，不處人事，四肢抽搐，口吐涎沫，口中如作豬羊叫聲為特征。
　　三、辯病與辯證的關系
　　證和病二者有密切的關系。但嚴格說來，證和病的概念不同，證是證候，是指疾病發展階段中的病因、病位、病性、病機、病勢及邪正斗爭強弱等方面情況的病理概括。而病則是人體在一定條件下，由致病因素引起的一種以正邪相爭為基本形式的病理過程。一個病可以有不同的證，同樣相同的證亦可見于不同的病中，所以有"同病異證"、"異病同證"的說法。
　　如感冒病，其證有風寒證和風熱證的不同，須用不同的治法；再如頭痛與眩暈雖屬兩病但均可出現血虛證候。因此，既要辯證，又要辨病。
　　辨證既包括四診檢查所得，又包括內外致病因素及病位，全面而又具體地判斷疾病在一定階段的特殊性質和主要矛盾。而辨病則是按照辨證所得，與多種相類似的疾病進行鑒別比較，同時進一步指導辨證，最后把那些類似的疾病一一排除，得出疾病的結論。在得出結論之后，對該病今后病機演變已有一個梗概，在這個基礎上進一步辨證，便能預料其順逆吉兇，而更重要的是經過辨病之后，使辨證與辨病所有的治療原則與方藥結合得更加緊密，以達到提高治療效果，少走彎路的目的，總之，"病"是從辨證而得的，一種病有一種病的變化規律，這個"病"的規律，又反過來指導辨證。辨證--辨病--辨證，是一個診斷疾病不斷深化的過程。
　　我們不能只以辨證為滿足，必須既辨證，又辨病，由辨病再進一步辨證，二者不可偏廢。
　　第二節 病案
　　病案，古稱"診籍"、"脈案"和"醫案"，近又發展成"病歷"，是醫生診治疾病經過的實錄。它要求把病人的詳細病情，既往病史和家屬病史，以及診斷治療過程，病的結果等都一一如實記錄下來。它不僅是復診和轉診或病案討論的資料，也是疾病統計和臨床研究的重要資料。另外，在發生法律糾紛時，還能作為原始記錄，為法律提供重要依據。
　　準確、系統、全面，是書寫病案的基本要求。準確地記錄病人的異常感覺和表現，系統地記述疾病的經過，全面記載病人的臨床資料和醫生診治過程，保證了病案的真實性和可靠性，使它具有科學價值。這樣的病案，能在醫療、教學、科研中發揮重要作用。所以，正確地書寫病案，是醫生必須掌握的基本技能。
　　一、中醫病案的沿革
　　我國古代醫學家很早就對臨床診療作了如實的記錄。《史記?扁鵲倉公列傳》記載了西漢名醫淳于意治療的25個病案，是我國現存最早的病案。
　　宋代已有醫案專著問世，許叔微《傷寒九十論》是我國第一部病案專著。明清時期，收集和研究病案的工作被重視，有不少醫案名著至今仍被人們借鑒。如明代薛己的《薛氏醫案》，汪機的《石山醫案》，清代葉桂的《臨證指南醫案》等等。尤其是明代江采編纂的《名醫類案》和清代魏之秀的《續名醫類案》二書，收集醫案八千余個，并加以分類評注，影響很大。這一時期也注意到對病案格式的研究，韓懋、李誕、吳昆、喻昌等人都提出自己的病案格式，其中以喻昌的"議病式"影響最大。
　　近代何廉臣的《全國名醫醫案類編》、秦伯未的《清代名醫醫案精華》等具有新的特色，文字通俗，內容完整。
　　雖然前人在病案格式的研究上作出了努力，但由于歷史條件的限制，中醫病案的格式仍未能做到統一，只有在今天，中醫病案格式才能做到統一和規范。
　　二、中醫病案的內容與要求
　　（一）內容
　　病案的主要內容，應以四診、辨證、立法、處方等為重點。
　　1。四診：應如實記錄四診資料，按辨證的要求分清主次，有系統，有重點，扼要地填寫，避免主次不分或有重復，遺漏。
　　2。辨證：必須把四診的記述，加以綜合研究，找出病因，病機、臟腑經絡、陰陽虛實……及其可能的變化等等，從而闡述疾病的病理本質，務求明確、中肯、詳盡，避免粗略草率，或理論空泛而與實際脫節。
　　3。立法：是根據辯證而來，根據辨證提出治療法則。立法必須與辨證緊緊相扣。如患者為痢疾病，屬虛寒痢，則立法應是溫中散寒，健脾化濕。若除了主病，還有兼癥，更應按辨證的標本先后緩急而立法。務使立法與辨證，絲絲入扣而不相矛盾，或有所遺漏。
　　4處方：應根據立法而定處方，處方包括各種治療方法，如藥物、針灸、按摩等。既可用成方加減，也可以自己化栽、制定新方。不論古方、今方，必須在辯證立法的指導下，精確的處方用藥。
　　除以上四個主要方面外，患者的一般情況，輔助檢查，醫囑，醫生鑒名，日期及其他有關情況，都應詳細準確地記錄。
　　（二）要求
　　1。書寫病案必須嚴肅認真，實事求是、準確、及時，住院病案要求在入院的24小時內完成，門診病案要求當時完成。
　　2。癥狀描寫要詳細，一般要求使用中醫名詞術語，體現整體觀念和辨證論治的理論。
　　3。病案內容要求完整，精煉，重點突出，條理清晰。注意前后病情演變的連貫性和系統性。
　　4。文字要通順、簡潔，不能涂改，剪貼、挖補。書寫一律用鋼筆。
　　5。最后要簽全名，以示負責。
　　四、中醫病案書寫的注意事項
　　1。醫師簽名：要簽全名，不得馬虎，以示負責，以便查詢。若由實習醫師書寫的病歷，則應簽上實習醫師和指導醫師的全名。
　　2。治療：要詳細明確地寫清采用何種治療方法及其具體情況。若采用按摩、針灸、手術等療法，則應寫明療程、部位、手法及操作時間等。如果采用藥物治療，也應寫明治法、方劑名稱、藥物及劑量、劑型及服法等。
　　3。西醫檢診：結合西醫診斷學的內容，作視、觸、叩、聽檢查，主要記錄陽性體征或有鑒別意義的陽性體征。西醫診斷，有幾個病寫幾個病，主要的先寫。
　　4日期：書寫病案完畢，要注明年、月、日、或時（公歷）。