不恰當(dāng)?shù)貙訉臃纸忉t(yī)保額度指標(biāo)，正把總額預(yù)付制度推向絕境。

　　今年2月底，北京協(xié)和醫(yī)院急診科女醫(yī)生于鶯在其實(shí)名認(rèn)證的新浪微博上稱，收到醫(yī)院同行的微信，截圖顯示該院向全體醫(yī)師下達(dá)指標(biāo)，每位醫(yī)保病人的診治定額為10500元，超支將由科室和個(gè)人承擔(dān)。

　　據(jù)記者了解，這種情況已相當(dāng)普遍。這意味著對(duì)醫(yī)保指標(biāo)的逐級(jí)分解已經(jīng)從醫(yī)方走向了患方，它所造成的后果遠(yuǎn)不止于推諉患者。

　　“這在一定程度上把住院統(tǒng)籌基金分解成了個(gè)人賬戶模式，從而消解了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的風(fēng)險(xiǎn)分散功能，醫(yī)生和患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)驟然增大”，中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策中心主任朱恒鵬直指其對(duì)醫(yī)保制度的釜底抽薪之弊。

　　根據(jù)人社部去年11月發(fā)布的［2012］70號(hào)文，今年將全面實(shí)行基本醫(yī)保總額控制。上述失當(dāng)操作帶來(lái)的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)進(jìn)入高層視野。衛(wèi)計(jì)委某副司長(zhǎng)19日證實(shí)，簡(jiǎn)單粗暴的分解指標(biāo)做法已受到批評(píng)，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦正在研究解決這個(gè)問(wèn)題。

　　致命風(fēng)險(xiǎn)

　　自人社部2011年在上海等全國(guó)7個(gè)市/自治區(qū)推行醫(yī)保總額預(yù)付試點(diǎn)以來(lái)，分解醫(yī)保額度指標(biāo)的做法就屢見(jiàn)不鮮，從一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)的總盤(pán)子到各家醫(yī)院乃至各個(gè)科室和醫(yī)生，這一鏈條逐級(jí)往下延伸。

　　由此帶來(lái)的推諉患者也日益頻繁地見(jiàn)諸報(bào)道，尤其是在醫(yī)保結(jié)算年度的末尾，矛盾尤其激烈。其中最為典型的當(dāng)屬2012年2月底上海發(fā)生的“秦嶺事件”：市民秦嶺因?yàn)槠浞伟┩砥诘母赣H不斷被推諉，兩個(gè)月內(nèi)換了五家醫(yī)院，不得不提筆給時(shí)任上海市委書(shū)記俞正聲寫(xiě)信，希望能有一家醫(yī)院讓其生命垂危的老父免于奔波之苦。

　　而前述于鶯大夫的微博顯示，如今分解醫(yī)保控制指標(biāo)有了新的“玩法”：把科室或醫(yī)生的指標(biāo)進(jìn)一步細(xì)分，精確到控制每一位患者的花費(fèi)。

　　廣州某三甲醫(yī)院的一位主治醫(yī)師告訴記者，當(dāng)?shù)睾芏啻筢t(yī)院都這么做：各科室把分到的醫(yī)保額度按年度或季度均攤，除以相應(yīng)時(shí)期的患者平均數(shù)量，就得到每位患者的指標(biāo)數(shù)，他的科室患者人均醫(yī)保額度為1萬(wàn)元。

　　上海一些三甲醫(yī)院也有類似做法。全國(guó)第十二屆政協(xié)委員、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院主任醫(yī)師葛均波3月8日告知本報(bào)，他所在的心內(nèi)科每位患者的醫(yī)保定額是2.2萬(wàn)元。

　　上述做法主要針對(duì)住院患者。“門(mén)診上每張?zhí)幏蕉加杏?jì)算機(jī)實(shí)時(shí)監(jiān)控金額，超過(guò)就不能開(kāi)出去”，上海最大的三甲醫(yī)院瑞金醫(yī)院院長(zhǎng)朱正綱介紹。

　　同樣是導(dǎo)致推諉患者，把醫(yī)保指標(biāo)分解到患者后果更嚴(yán)重。“以前是到結(jié)算周期末尾，推諉比較集中，現(xiàn)在是只要看到重癥患者就想推諉”，葛均波毫不諱言，這使得醫(yī)院總體上傾向于收治病情較輕的患者，很明顯優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源未能物盡其用，從全社會(huì)范圍看這是一種福利損失，也加劇了患者和醫(yī)院、患者和醫(yī)保的沖突。

　　朱恒鵬指出，這種做法最致命的缺陷還在于：完全背離了醫(yī)保制度賴以存在的大數(shù)法則。一個(gè)三甲大醫(yī)院一般1000多名醫(yī)生，一年接待6萬(wàn)-8萬(wàn)名住院患者。相比之下，細(xì)分到每個(gè)患者的資金池比分解到每個(gè)醫(yī)生的更小，所以越往下分越危險(xiǎn)。“這已經(jīng)失去醫(yī)保統(tǒng)籌基金的意義，類似于個(gè)人賬戶了”，朱恒鵬說(shuō)。

　　根在公立醫(yī)院改革

　　記者詢問(wèn)廣州、上海、江蘇等地醫(yī)保管理人士獲知，雖然沒(méi)有下達(dá)過(guò)文件，但人社部門(mén)明確反對(duì)任何分解醫(yī)保總額控制指標(biāo)的做法。

　　“人社局開(kāi)會(huì)時(shí)曾要求，不能分解醫(yī)保指標(biāo)”，廣州市醫(yī)保局副局長(zhǎng)何繼明3月12日晚接受本報(bào)電話采訪時(shí)稱，但此類做法難以監(jiān)管，醫(yī)保部門(mén)只能根據(jù)患者的投訴去進(jìn)行調(diào)查。

　　何繼明介紹，為了平衡總額預(yù)付帶來(lái)的控費(fèi)壓力，廣州醫(yī)保局設(shè)計(jì)了多種補(bǔ)正機(jī)制，比如大額費(fèi)用評(píng)審、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）3倍定額等。這或被醫(yī)院視為對(duì)分解指標(biāo)的默許。

　　“分解總額是必然的”，上海一位醫(yī)生出身的醫(yī)院管理者告訴記者，這樣做最簡(jiǎn)便，除此之外也沒(méi)有更好的辦法。

　　而醫(yī)保對(duì)此也無(wú)意過(guò)多干涉。上海某區(qū)級(jí)醫(yī)保管理中心的人士認(rèn)為，既然搞了總額預(yù)付，怎么控費(fèi)就是醫(yī)院自己的事情，只要患者的合理權(quán)益未受侵害，醫(yī)保只須嚴(yán)格執(zhí)行“節(jié)余自留，超支分擔(dān)”。

　　他介紹，為了不讓醫(yī)院找借口分解醫(yī)保預(yù)付指標(biāo)，上海醫(yī)保部門(mén)已逐漸淡化了對(duì)門(mén)診次均費(fèi)用的考核。

　　但也有地方醫(yī)保部門(mén)索性以次均費(fèi)用指標(biāo)為抓手，助推醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行總額控制指標(biāo)。記者所獲深圳市醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)院簽訂的醫(yī)保付費(fèi)合同就明確規(guī)定：乙方住院次均醫(yī)保總費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為12515元，其中普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為7927元。

　　朱恒鵬指出，醫(yī)保總額預(yù)付制度不適宜在醫(yī)院層面實(shí)施，世界各地也沒(méi)有這樣的先例。

　　“退一萬(wàn)步說(shuō)，如果總額預(yù)付僅止于醫(yī)院層面，還是可以在全院范圍內(nèi)調(diào)節(jié)病種和病情的波動(dòng)。也就是說(shuō)如果院長(zhǎng)不把指標(biāo)分下去的話，總額預(yù)付的弊端還會(huì)小些”，朱恒鵬說(shuō)，目前普遍的層層分解總額，反映出公立醫(yī)院院長(zhǎng)圖省事不圖省錢(qián)，背后的原因是公立醫(yī)院的院長(zhǎng)選拔機(jī)制和激勵(lì)約束機(jī)制出了問(wèn)題。

　　一方面，院長(zhǎng)不是職業(yè)經(jīng)理人，對(duì)精細(xì)化管理可能并不在行；另一方面，公立醫(yī)院的法人治理不健全，根據(jù)事業(yè)單位財(cái)務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院的節(jié)余自留無(wú)法分配，這就使醫(yī)保新型付費(fèi)機(jī)制的效果大打折扣。

　　此次新醫(yī)改中，醫(yī)保付費(fèi)方式改革曾被寄予厚望。自2011年底開(kāi)始，衛(wèi)生部就把控費(fèi)放到很重要的位置。當(dāng)時(shí)的共識(shí)是付費(fèi)方式改革搞好了，就能倒逼公立醫(yī)院搞好。而隨著推諉患者造成的矛盾加劇，人社部門(mén)對(duì)此也持謹(jǐn)慎態(tài)度——在前述［2012］70號(hào)文中，意思不盡相同的“總額控制”取代了“總額預(yù)付”。

　　朱恒鵬指出，如果醫(yī)療服務(wù)供給體系不完善，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制其實(shí)很難發(fā)揮作用，在改革中醫(yī)療服務(wù)供給體制是更為基礎(chǔ)的，“如果供給體制沒(méi)有形成分級(jí)診療，沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)性，其它的都談不上”。