內容摘要：“這種服務形式可以提高醫療質量和效率，患者不用再一單一清、重復排隊，將看病的時間耗費在排隊的中間環節，體現了醫院以患者為中心的服務理念，彰顯公立醫院的公益性，可以在一定程度上改善醫患關系。”中國人民大學醫改研究中心主任、公共管理學院教授王虎峰說。

　　1.一場從農村發起的改革

　　患者欠費規模沒有明顯增加

　　山東臨沂市費縣探沂鎮沈家村村民高飛，是“先看病后付費”服務的受益者。高飛因為患肺氣腫，去年在鎮中心衛生院住了一個星期。他告訴記者：“村里的人都愿意在衛生院看病。沒錢也能住院，不用再交押金。”該衛生院院長豐佩田介紹，從2011年11月1日開始，院里實行“先診療后付費”模式，患者住院時只需要提供新農合證、身份證復印件，簽訂“先診療后付費”協議書，就可以住院。

　　沒錢也能先住院，大大方便了當地農民。臨沂市衛生局局長呂富說，據估算，衛生院門診量增加了約40%，而逃費的情況很少發生。

　　2012年6月，山東省率先在縣級醫院及基層醫療機構實行“先看病后付費”。該模式因解決了患者“等錢救命”的難題，受到社會普遍歡迎。據統計，山東省已有2119家醫療機構開展“先診療后付費”的服務模式，累計墊付資金63.69億元，232萬人次受益。河南、山西、青海、甘肅、吉林等20多個省份也在部分醫療機構中推行了該服務模式。去年以來，該模式逐步向城市醫院甚至三甲醫院擴展。

　　四川成都市第二人民醫院是一家三甲綜合醫院。去年1月份，在門診推行“先看病后付費”模式兩年后，該院開始在住院服務中推行這一模式，住院不用再交預付款�！暗然颊卟∏榉�定，再告訴他付多少費用。有醫保的走醫保報銷，沒錢支付的也不會停下治療，我們會幫助他聯系救助機構，落實救助款�！痹洪L徐俊波說。

　　該模式推行后，去年該院患者欠費114萬元�！扒焚M的主要是三類人群：無支付能力的自費患者、找不到責任機構或人員的患者、無醫保的外地患者�！毙炜〔ㄕf，每年醫院都會有一些患者欠費，實行該模式后，患者欠費的規模并沒有明顯增加，僅占醫院總收入的0.2%。

　　山西太原市沒有限定試點醫院，而是把服務覆蓋到全市參加新農合人群。參合人能在全市醫療機構享受到該服務，新農合管理機構為此調整了撥付周期，醫院資金墊付壓力較小，5個月時間讓1.7萬余名參合農民從中受益。

　　作為一線城市的上海，一些社區衛生服務中心、三級醫院也實行了“先看病后付費”，主要是面對當地的醫保患者�！斑@一舉措大大方便了當地患者，原來患者看病起碼要經過6個步驟，中間不停排隊，現在只需要2個步驟，更加便捷。”上海交通大學公共衛生學院教授馬進說。

　　2.“小改造”背后是“大公益”

　　付費流程的改造使醫院回歸公益性本質，而不是“看到錢才救命”

　　從“先付費再看病”到“先看病后付費”，對醫院來說，只是服務流程的一個小改造，意味著少蓋一些收費章，多一些運營成本。然而，對于患者來說，這樣的“小改造”卻是“大方便”。

　　過去，我國居民看病大多是先墊付、后醫保報銷的方式，沒有參加醫保的患者全靠自付，造成沒有經濟條件的患者難以及時得到治療。近年來，隨著人人享有的醫保體系建立，新農合、城鎮職工醫保、城鎮居民醫保覆蓋人群已達到95%以上。因此，醫療機構開展“先看病后付費”，已經具備了一定的基礎。

　　“這種服務形式可以提高醫療質量和效率，患者不用再一單一清、重復排隊，將看病的時間耗費在排隊的中間環節，體現了醫院以患者為中心的服務理念，彰顯公立醫院的公益性，可以在一定程度上改善醫患關系。”中國人民大學醫改研究中心主任、公共管理學院教授王虎峰說。

　　山東省日照市莒縣衛生局局長賈紹友認為，對患者來說，這是一種支付方式的變革，患者不需要先湊一筆錢再報銷�！跋瓤床『蟾顿M”方便患者，也是公益性的體現。

　　徐俊波說，當初推行該模式，考慮更多的是社會責任。“公立醫院本來就有救死扶傷的公益性責任，應該在患者最需要的時候提供及時救治，不能讓患者因為沒錢而得不到救治�！彼�說，從實際運行情況來看，該舉措還提升了醫院的可信度。在當年該市患者滿意度測評中，該院同比上升12位，醫療糾紛發生率同比下降21.5%。

　　專家認為，患者先交出足夠的現金再看病，服從醫院的“生產程序”，醫生所見更多的是“病”而不是“人”。付費流程的改造使醫院回歸公共服務機構的公益性本質，即在疾病危及到公眾的生命基本權益時，公立醫院有責任對公眾提供及時的救治，而不應“看到錢才救命”。患者則實現按需看病，權益得到保障。

　　在很多國家，尤其是有醫療保險的國家，“先看病后付費”是通行的形式。主要有三種：英國全民免費醫療模式，個人只要預約排隊幾周時間，無需支付費用或支付很小一部分；德國全民參保，個人只需支付自付的一部分；美國信用系統很完善，以個人的信用為擔保，任何個人急診到醫院就診都予以救治。醫院開出費用清單，符合救助條件的患者由政府救助，如果有能力支付的不予支付醫院，可以到法院起訴。

　　王虎峰說，我國各地開展的“先看病后付費”服務有幾種形式：第一種是先儲值，看完病將所有項目一起付費，不用在看病中間多次排隊交費；第二種是先住院后付費，出院時一并結算；第三種是除了一些較貴的檢查項目之外，在門診的一般項目都是先看病后付費。

　　“我國基本醫療保障水平總體較低，個人自付金額較高，醫保發展的地區差異較大。對于醫院來說，除了先儲值的形式外，其他形式都需要醫院墊付資金，面臨患者逃費、欠費的風險。”王虎峰說。

　　3.建立醫療機構風險分擔機制

　　基層已具備全面推行“先看病后付費”的條件

　　我國什么時候才能全面推行“先看病后付費”？馬進說，保障醫院的運營不受影響，是改革推開的關鍵�！盎颊咛淤M、欠費的壞賬多了，醫院的運營會受到影響，改革效果難以持續。”

　　如何解決好醫院的利益保障問題？王虎峰提出了三方面的建議：

　　財政、民政部門應對一些特殊群體進行兜底救助，如城鄉特殊困難人群、急救急診患者、“三無”（無身份證明、無責任承擔機構、無支付能力）患者等，這部分人經濟承擔能力有限，需要有關部門對他們進行兜底保障。

　　建立醫療機構風險分擔機制，對試點單位給予財力保障。在基層醫療機構，就診的流動人員較少，服務對象是穩定的當地人群，他們有當地的醫保，減少了醫療機構的墊付風險；而在城市大醫院，外來的就醫人群較多，不可能像當地參保人一樣，由當地醫保機構及時結算給醫療機構，醫療機構的風險較大。建議在一定區域內的醫療機構試點設立風險預備金或救助基金等，對醫療機構的風險進行分散和分擔。

　　醫保保障到什么程度，付費便捷就應達到什么程度。在保障體系的框架內，逐步推行“先看病后付費”。第一步，當地醫保參保人應在參保地先享受“先看病后付費”服務，不用再重復排隊繳費；第二步，逐步解決流動人口異地就醫的服務問題，這個過程可能比較漫長，需要進行醫保信息聯網、提高統籌層次、協調參保地和就醫地雙方結算事宜等；第三步，所有人都能享受所有項目的“先看病后付費”服務。

　　馬進認為，當前上海推行“先看病后付費”的醫療機構，面對的是當地醫�；颊�，當地醫保卡和銀行卡征信系統是聯動的，只要欠費，銀行賬戶可作為信用擔保，及時支付或凍結賬戶�！叭绻�要實行該服務，將個人的就醫卡和銀行賬戶連接，或許是全面推行的關鍵。未來可以借鑒國際經驗，給每個人建立單一的社保號，與銀行等信用系統連起來，這樣逃費問題就會變少了�！彼�說。

　　從現實情況來看，面向“三無”人員的國家疾病應急救助制度已出臺。全國統一的社�？òl放近3億張，到2015年，社保卡將發行8億張，覆蓋我國60%的人口。而各地衛生部門也在發放居民健康卡，覆蓋農村人口。很多省份的社�？�、居民健康卡帶有金融功能，為推行“先看病后付費”奠定了基礎。

　　目前，基層地區已具備全面推行“先看病后付費”的條件�！跋瓤床『蠼诲X，挑戰個人誠信問題。然而，在全民醫保和報銷比例提高、個人花費減少的情況下，新農合卡成為信用憑證，加上信息系統的管理手段，使該付費方式的變革在基層實行比較容易。”呂富說。

　　成都市醫管局總結了試點經驗，認為改革的困難總體在可控范圍，應成為醫改的一個重要方向。為此，應加強醫院和衛生、人社、財政、民政等各部門之間的聯動，強化政策保障，建立常態化的保障機制，為患者的生命救治兜底，體現醫療服務的公益性，彰顯社會的公平正義