大病保險，通過發揮政府和市場機制作用，完善城鄉居民醫療保障制度，集中體現了十八屆三中全會對社會治理體制、經濟體制、行政體制改革的新要求。城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可有效彌補當前中國基本醫療保障制度保障水平低的不足，切實減輕人民群眾的大病醫療費用負擔，防止因病致貧、因病返貧等現象的發生，意義重大。
    目前城鄉居民大病保險采取向商業保險機構購買大病保險的方式運作。相關政府部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。因而，這是一種政府和市場合作的醫療保險制度創新。如何有效發揮政府部門和市場主體的作用，如何妥善處理政府部門、醫療機構、商業保險公司和參保人四類主體的關系，從而保證大病保險的有效運行，是完善大病保險制度必須解決的重要問題。大病保險實施一年多來，平穩推進、效果良好，對減輕群眾大病醫療負擔、提升醫療資金使用效率、保障社會和諧穩定起到顯著作用。同時，大病保險制度在推進探索中也出現了各類值得關注的問題。
    從“摸石頭過河”到“大踏步前進”
    “病有所醫”與“老有所養”“住有所居”一樣，是幾千年來中國人的期望。然而，“病有所醫”不能依靠醫生的懸壺濟世自動實現，而是需要政府的高度重視，處理好政府、市場和社會的關系，完善制度設計和持續投入。近年來，隨著新醫改的持續推進，全民醫保體系初步建立。但是，人民群眾患大病發生高額醫療費用后個人負擔仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現象，“刻章救妻”“自制設備血透”“搶錢救兒”等熱點事件屢屢觸及社會敏感神經。大病醫療保障成為全民醫保體系建設當中的一塊短板。
    近年來如何探索完善大病保險制度成為社會各界關注的焦點問題。從2007年開始，在保險監管部門推動下，中國人民健康保險股份有限公司以“管理+經營”模式參與湛江市醫療保障體系建設，形成了“湛江模式”，即免費管理“城鄉居民基本醫療保險”與“城鎮職工基本醫療保險”，以保險合同的形式經營城鄉居民大額補助保險、公務員補充醫療保險和城鎮職工大病救助保險。其中，“大病保險”探索引人注目：通過拆分城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分，由保險公司以契約形式承保城鄉居民補充醫療保險。試點以來,“湛江模式”取得的顯著成效得到了各級領導的高度重視和肯定，各地紛紛要求擴大試點。此后，不斷涌現出洛陽模式、太倉模式等各具特色的大病保障模式。
    2012年8月24日，國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（簡稱《意見》），明確提出采取用城鎮居民醫保和新農合基金購買商業醫療保險的方式，建立城鄉居民大病保險制度。實施一年多以來，各地將基本醫保和商業保險相結合，按照“政府主導、專業運作、因地制宜”的原則，加快試點探索步伐。截至2013年8月，共有9家保險公司在全國20個省94個統籌地區開展了大病保險，覆蓋城鄉居民2.3億人，保費收入50億元，累計補償6.3億元。這一創新機制在群眾減負、行政降費、醫療提質，以及放大基本醫保效用、提升保障能力上效果日益顯現。
    一是創新社會治理體系，助推醫療保障體系公平性和均等化。十八屆三中全會要求，圍繞更好保障和改善民生，促進社會公平正義，推進社會領域制度創新，推進基本公共服務均等化，加快形成科學有效的社會治理體制。大病保險資金源自基本醫保的資金結余，保險公司按照“保本微利”原則承辦，在群眾不多花一分錢、政府不多出一分錢的情況下，大幅度提升了醫療保障水平，擴大了保險覆蓋面，實現了群眾、政府、醫療機構和保險機構“四贏”的良好局面。例如江蘇太倉僅在2012年，享受大病保險補償的農民、城鎮居民和學生實際結報率普遍提高了12%，大大縮小了城鄉醫保水平差距。
    二是發揮市場機制作用，提高醫療資源配置效率。十八屆三中全會一大亮點，即是將市場機制在資源配置中的地位，從“基礎性作用”提升到“決定性作用”。醫療費用管控是世界性難題，近年來，醫療費用上漲、過度醫療、醫療浪費成為困擾各級財政和就醫群眾的頑疾。在大病保險制度中，引入競爭和盈利激勵機制，保險機構通過實施“住院代表”“醫院巡查”“病歷專家審核”等配套措施，有效控制“人情支付”等不正當醫療行為。例如，湛江通過實施“三位一體”的醫療風險管控機制，住院率從1.5%上升到8.6%，然而人均住院費用從2007年的4746元下降到2012年的4033元，降幅達15%，在有效滿足合理醫療需求的同時，大幅降低了費用支出。另外，借助保險公司全國統一的系統和網絡，大病保險運營可以擺脫當前基本醫保管理“條塊分割”的束縛，實現醫療費用的即時異地結算。
    三是創新行政管理方式，降低制度運行成本。十八屆三中全會提出，切實轉變政府職能，深化行政體制改革，創新行政管理方式，優化政府組織結構，提高科學管理水平。大病保險是政府購買公共服務、簡政放權的典范。以湛江為例，大病保險如果按照傳統模式由政府承辦，需增加750個人員編制，僅人頭經費每年至少支出7000多萬元。委托保險公司承辦后，全市政府相關部門工作人員不僅沒有增加，還減少了20人。有分析稱，按照1名社保人員服務1萬名參保對象計算，大病保險交由商業保險機構承辦，地方政府至少能節省10萬個人員編制。大病保險改變了過去“養人辦事”或“辦事養人”局面，一定程度上實現了“辦事不養人”。
    警惕“大病保險”帶病成長
    作為一項新生事物，大病保險制度破繭而出，在探索和實踐過程中難免會遇到諸多問題。實施一年多來，由于主客觀原因，部分試點地區由于制度不完善、相關單位認識分歧等原因，大病保險在資金來源、制度銜接、系統建設、有效監管等方面面臨諸多困惑。
    一是資金來源和充足性：是“鯰魚”還是“咸魚”？《意見》規定，城鄉居民大病保險的資金來源是城鎮居民基本醫療保險和新農合的基金結余，沒有結余或結余不足的地方在年度提高籌資時統籌解決資金來源。但是，僅僅依靠城鎮居民和新農合基金并沒有從制度上解決城鄉居民大病保險資金來源的可持續性。
    從保險公司角度看，為滿足適時監管醫療行為、即時結算等需要，必須投入巨大人力物力，進行信息系統升級改造。保險公司投標應依據發病概率、醫療費用、人口規模等科學測算，但現實是為了搶占市場，多是“拍腦門”定價，導致注重報價而忽視服務，出現壓低報價、盲目降低起付線、提高甚至不設封頂線的現象。從地方政府方面看，一些地區把風險調節機制變成僅僅是結余返還的單項調節，沒有建立風險分擔機制，嚴重擠壓了保險公司的生存空間，非但發揮不了“鯰魚效應”，還可能變成當做擺設的“咸魚”。從外部環境看，隨著醫療費用上漲和保障水平提高，基本醫療保險基金的穩定性受到沖擊。
    二是制度銜接和數據共享：是“幫手”還是“接手”？大病保險涉及多個部門，利益關系復雜。大病保險在籌資、確定保障范圍和水平、基本醫保信息使用和數據獲取、醫療費用監管等方面，涉及發改、衛生、社保、財政、民政等多個部門，需要各個部門及時溝通，互相配合。
    然而，公司、政府、醫院三方在責權利上明顯不對等，由此帶來保險公司不可回避的角色困惑：是在“保本微利”原則下做好政府大病保險的“幫手”，還是政府甩掉群眾高額醫療費用包袱的“接手”。在一些地方，保險公司承辦大病保險往往面臨的是繳納巨額保證金等苛刻條件；目前，醫保基礎數據銜接難問題尤為突出。一些地方大病保險方案聲稱沒有既往數據，或者不愿意提供、不能準確提供既往數據。由于部門利益的影響，保險公司大病保險信息系統與醫院、醫保部門之間信息系統的聯網工程舉步維艱。醫療事件監控存在缺位成為大病保險推進緩慢的硬傷，保險公司游離于就醫過程的核心風險管理流程之外，經營風險不言而喻。
    三是費用管控和激勵機制：是“監控專家”還是“管事婆婆”？《意見》規定了兩種大病保險支付標準的確定方式，即按照病種支付和按醫療費用支付。兩種方式都存在著一定問題：按病種支付的主要問題是大病概念模糊，病種的衡量缺乏統一標準，影響大病保險政策的公平性；按費用劃分大病保險雖然可以避免上述問題，但目前參照城鄉居民可支配收入作為起付標準的方式卻值得商榷。
    地方醫保部門、保險公司普遍認為，由于市場競爭和盈利壓力，保險公司承擔大病保險后更愿意投入人力物力監督醫院行為，抑制過度醫療、防止虛假醫療。然而，在對醫療行為全流程、全方位的監督與控制中，由于醫院等利益相關方抵觸，以及保險機構專業化風險管控能力不足，目前保險公司難以有效介入醫療服務風險管理。對于大病保險制度在醫療費用管控方面的科學性、有效性，也不乏質疑之聲。有觀點認為，控制醫療費用特別是大病費用應該重點放在控制耗材、醫療器械上，一味到終端控制醫生的“筆”和“刀”是舍本逐末。保險公司是逐利的，可能會進一步加重患者看病難、報銷難，又多了個“管事的婆婆”。
    加快改革使惠民政策穩健實施
    大病保險制度很快被黨和政府所倚重。李克強總理批示，抓緊和完善大病保險制度，是社會托底和醫改的重要內容。筆者建議在總結試點地區經驗的基礎上，進一步統一認識，建立政府牽頭、多方聯動的協作機制；細化大病保險實施方案，強化部委層面的督導；加強績效考核，防止政策“層層衰減”，推動惠民政策盡快穩健實施。應從制度定位、制度設計及制度執行等三方面，對落實大病保險制度進行完善。
    一是明確大病保險制度定位。《意見》指出，“大病保險是在基本醫療保障基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫療保險制度的拓展和延伸。”可見，大病保險是基本醫療保險的新發展，也是基本醫療保險的有機組成部分。因此，大病保險的各項政策措施，都應始終體現互助共濟、公平正義這一基本理念。具體而言，如何界定大病費用的起付線、支付比例以及封頂線等都可能影響到大病保險公平性的實現。
    作為一項托底性的制度安排，大病保險的準公共品屬性還決定了政府在其供給方面的主體性地位。但政府責任的邊界如何界定，如何處理好政府、市場與個人的關系，積極發揮商業保險機構專業風險管理作用，還需要進一步明確。地方政府應該摒棄趁機要人、要錢、要編制的算盤，順應大勢，切實做到減人放權；政府應該確保商業保險公司在承辦大病保險業務時實現“保本微利”原則，在制度設計和招標階段，要保障保險公司可持續經營空間；在大病保險運行階段，要建立“以豐補歉”的風險與盈利雙向調節和動態調整機制。
    二是完善大病保險制度設計。十八屆三中全會提出要“建立更加公平可持續的社會保障制度，深化醫藥衛生體制改革。”大病保險的制度設計，需要從完善我國社會保障體系、深化醫藥衛生體制改革的角度進行統籌規劃。首先，大病保險與基本保險、醫療救助、商業健康保險、慈善基金救助等都存在著密切的協同關系，這些制度的統籌層次、籌資水平、保障范圍、風險管控都會影響到大病保險的實施效果。地方政府要根據本地區實際，研究制訂方案，促進形成多層次的大病保障體系。其次，要在實施過程中進一步完善大病保險制度，以大病保險籌資、補償、支付和經辦管理為重點，對試點地區政策實施效果進行及時評估、總結和完善。
    三是推動大病保險制度執行。大病保險實施伊始，需要相關部門和參與主體加大工作力度，推動政策順利實施和逐步完善。首先，健全管理監督體系。大病保險采用商業保險機構承辦基本醫療保險業務，便于探索全民醫保“管辦分離”的運行機制。有必要進一步細化大病保險準入退出機制，規范招投標業務流程，督促承辦機構設立獨立的大病保險保費收入、賠款賬戶和費用賬戶，明確政府機構和保險公司的權利和義務。其次，建立社會醫療信息互聯共享機制。亟待擯棄門戶之見，整合醫保信息資源，建立統一的信息共享平臺，鼓勵符合大病保險經營條件的保險公司積極參與醫保信息平臺建設，提升專業化醫療風險管理水平。再次，承辦公司要建立專業、專職的醫療服務巡查隊伍，建立針對定點醫院的醫療服務質量評價制度，強化對定點醫療機構的監督管理。最后，提高承辦機構服務能力。要加強商業保險機構專業化建設，根據市場需求創新大病保險產品及其配套產品，豐富服務內容，完善服務體系，發揮專業優勢，提供“一站式”服務。
    大病保障是衡量一國民眾醫療保障水平的重要標準。身處改革發展的關鍵檔口，筆者深感責任重大，有必要深入研究，不斷完善大病保險制度，切實發揮保險公司體制機制、專業技術、機構網絡的作用，努力實現大病保險保障水平更高、風險管控更強、營運成本更低、服務質量更優，使之成為完善國家治理機制的新亮點。