第四節  肺膿腫
　　肺膿腫（lung abscess）是肺組織壞死形成的膿腔。臨床特征為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。胸部X線顯示一個或多發的含氣液平的空洞，如多個直徑小于2cm的空洞則稱為壞死性肺炎。本病男多于女。自抗菌藥物廣泛使用以來，發病率已明顯降低。
　　【病因和發病機制】
　　病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。90％肺膿腫患者合并有厭氧菌感染，毒力較強的厭氧菌在部分患者可單獨致病。常見的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。根據感染途徑，肺膿腫可分為以下類型：
　　（一）吸入性肺膿腫
　　病原體經口、鼻、咽腔吸人致病。正常情況下，吸入物經氣道黏液一纖毛運載系統、咳嗽反射和肺巨噬細胞可迅速清除。但當有意識障礙如在麻醉、醉酒、藥物過量、癲癇、腦血管意外時，或由于受寒、極度疲勞等誘因，全身免疫力與氣道防御清除功能降低，吸人的病原菌可致病。此外，還可由于鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物被吸人致病。膿腫常為單發，其部位與支氣管解剖和體位有關。由于右主支氣管較陡直，且管徑較粗大，吸人物易進人右肺。仰臥位時，好發于上葉后段或下葉背段；坐位時好發于下葉后基底段，右側臥位時，則好發于右上葉前段或后段。病原體多為厭氧菌。
　　（二）繼發性肺膿腫
　　某些細菌性肺炎，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌肺炎等，以及支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結核空洞等繼發感染可導致繼發性肺膿腫。支氣管異物阻塞，也是導致肺膿腫特別是小兒肺膿腫的重要因素。肺部鄰近器官化膿性病變，如膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱膿腫或食管穿孔等波及到肺也可引起肺膿腫。阿米巴肝膿腫好發于右肝頂部，易穿破膈肌至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。
　　（三）血源性肺膿腫
　　因皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血癥，菌栓經血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫。靜脈吸毒者如有右心細菌性心內膜炎，三尖瓣贅生物脫落阻塞肺小血管形成肺膿腫，常為兩肺外野的多發性膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見。
　　【病理】
　　感染物阻塞細支氣管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺組織化膿性炎癥、壞死，形成肺膿腫，繼而壞死組織液化破潰到支氣管，膿液部分排出，形成有氣液平的膿腔，空洞壁表面常見殘留壞死組織。病變有向周圍擴展的傾向，甚至超越葉間裂波及鄰接的肺段。若膿腫靠近胸膜，可發生局限性纖維蛋白性胸膜炎，發生胸膜粘連；如為張力性膿腫，破潰到胸膜腔，則可形成膿胸、膿氣胸或支氣管胸膜瘺。肺膿腫可完全吸收或僅剩少量纖維瘢痕。
　　如急性肺膿腫治療不徹底，或支氣管引流不暢，導致大量壞死組織殘留膿腔，炎癥遷延3個月以上則稱為慢性肺膿腫。膿腔壁成纖維細胞增生，肉芽組織使膿腔壁增厚，并可累及周圍細支氣管，致其變形或擴張。
　　【臨床表現】
　　（一）癥狀
　　吸人性肺膿腫患者多有齒、口、咽喉的感染灶，或手術、醉酒、勞累、受涼和腦血管病等病史。急性起病，畏寒、高熱，體溫達39-400C，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰。炎癥累及壁層胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關。病變范圍大時可出現氣促。此外還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。如感染不能及時控制，可于發病的10-14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達300-500ml，靜置后可分成3層。約有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量膿痰后，體溫明顯下降，全身毒性癥狀隨之減輕，數周內一般情況逐漸恢復正常。肺膿腫破潰到胸膜腔，可出現突發性胸痛、氣急，出現膿氣胸。部分患者緩慢發病，僅有一般的呼吸道感染癥狀。
　　血源性肺膿腫多先有原發病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒癥的表現。經數日或數周后才出現咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。
　　慢性肺膿腫患者常有咳嗽、咳膿痰、反復發熱和咯血，持續數周到數月。可有貧血、消瘦等慢性中毒癥狀。
　　（二）體征
　　肺部體征與肺膿腫的大小和部位有關。初起時肺部可無陽性體征，或患側可聞及濕?音；病變繼續發展，可出現肺實變體征，可聞及支氣管呼吸音；肺膿腔增大時，可出現空甕音；病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現胸腔積液體征。血源性肺膿腫大多無陽性體征。漫性肺膿腫常有柞狀指（趾）。
　　【實驗室和其他檢查】
　　急性肺膿腫血白細胞總數達（20-30）×109/ L，中性粒細胞在9O％以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。漫性患者的血白細胞可稍升高或正常，紅細胞和血紅蛋白減少。
　　（一）細菌學檢查
　　痰涂片革蘭染色，痰、胸腔積液和血培養包括需氧和厭氧培養，以及抗菌藥物敏感試驗，有助于確定病原體和選擇有效的抗菌藥物。尤其是胸腔積液和血培養陽性時對病原體的診斷價值更大。
　　（二）X線檢查
　　早期的炎癥在X線表現為大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，或為團片狀濃密陰影，分布在一個或數個肺段。在肺組織壞死、肺膿腫形成后，膿液經支氣管排出，膿腔出現圓形透亮區及氣液平面，其四周被濃密炎癥浸潤所環繞。膿腔內壁光整或略有不規則。經膿液引流和抗菌藥物治療后，肺膿腫周圍炎癥先吸收，逐漸縮小至膿腔消失，最后僅殘留纖維條索陰影。慢性肺膿腫膿腔壁增厚，內壁不規則，有時呈多房性，周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔可向患側移位。并發膿胸時，患側胸部呈大片濃密陰影。若伴發氣胸可見氣液平面。結合側位X線檢查可明確肺膿腫的部位及范圍大小。
　　血源性肺膿腫，病灶分布在一側或兩側，呈散在局限炎癥，或邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔和氣液平。炎癥吸收后，亦可能有局灶性纖維化或小氣囊后遺陰影。
　　CT則能更準確定位及區別肺膿腫和有氣液平的局限性膿胸，發現體積較小的膿腫和葡萄球菌肺炎引起的肺氣囊，并有助于作體位引流和外科手術治療。
　　（三）纖維支氣管鏡檢查
　　有助于明確病因和病原學診斷，并可用于治療。如有氣道內異物，可取出異物使氣道引流通暢。疑為腫瘤阻塞，則可取病理標本。還可取痰液標本行需氧和厭氧菌培養。可經纖維支氣管鏡插人導管，盡量接近或進人膿腔，吸引膿液、沖洗支氣管及注人抗菌藥物，以提高療效與縮短病程。
　　【診斷和鑒別診斷】
　　對有口腔手術、昏迷嘔吐或異物吸入后，突發畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史的患者，其血白細胞總數及中性粒細胞顯著增高，X線示濃密的炎性陰影中有空腔、氣液平面，作出急性肺膿腫的診斷并不困難。有皮膚創傷感染、癤、癰等化膿性病灶，或靜脈吸毒者患心內膜炎，出現發熱不退、咳嗽、咳痰等癥狀，X線胸片示兩肺多發性肺膿腫，可診斷為血源性肺膿腫。痰、血培養，包括厭氧菌培養以及抗菌藥物敏感試驗，對確定病因診斷和抗菌藥物的選用有重要價值。肺膿腫應與下列疾病相鑒別。
　　（一）細菌性肺炎
　　早期肺膿腫與細菌性肺炎在癥狀和X線胸片表現很相似，但常見的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、鐵銹色痰而無大量膿臭痰，X線胸片示肺葉或段性實變或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒有空洞形成。當用抗菌藥物治療后仍高熱不退，咳嗽、咳痰加劇并咳出大量膿痰時應考慮為肺膿腫。
　　（二）空洞性肺結核繼發感染
　　空洞性肺結核是一種慢性病，起病緩慢，病程長，可有長期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗，食欲減退或有反復咯血。X線胸片顯示空洞壁較厚，一般無氣液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點及結節狀病灶，或肺內其他部位的結核播散灶，痰中可找到結核分枝桿菌。當合并肺部感染時，可出現急性感染癥狀和咳大量膿臭痰，且由于化膿性細菌大量繁殖，痰中難以找到結核桿菌，此時要詳細詢問病史。如一時不能鑒別，可按急性肺膿腫治療，控制急性感染后，胸片可顯示纖維空洞及周圍多形性的結核病變，痰結核分枝桿菌可陽轉。
　　（三）支氣管肺癌
　　支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對較長，因有一個逐漸阻塞的過程，毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。阻塞性感染由于支氣管引流不暢，抗菌藥物效果不佳。因此對4O歲以上出現肺同一部位反復感染，且抗菌藥物療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細胞和纖維支氣管鏡檢查，以明確診斷。肺鱗癌也可發生壞死液化，形成空洞，但一般無毒性或急性感染癥狀，X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內壁凹凸不平，空洞周圍有少許炎癥浸潤，肺門淋巴結可有腫大，故不難與肺膿腫區分。
　　（四）肺囊腫繼發感染
　　肺囊腫繼發感染時，囊腫內可見氣液平，周圍炎癥反應輕，無明顯中毒癥狀和膿痰。如有以往的X線胸片作對照，更容易鑒別。
　　【治療】
　　治療原則是抗菌藥物治療和膿液引流。
　　（一）抗菌藥物治療
　　吸人性肺膿腫多為厭氧菌感染，一般均對青霉素敏感，僅脆弱擬桿菌對青霉素不敏感，但對林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。可根據病情嚴重程度決定青霉素劑量，輕度者120萬-240萬U/d，病情嚴重者可用1000萬U/d分次靜脈滴注，以提高壞死組織中的藥物濃度。體溫一般在治療3-10天內降至正常，然后可改為肌注。如青霉素療效不佳，可用林可霉素1.8-3.0g/d分次靜脈滴注，或克林霉素0.6-1.8g/d，或甲硝唑0.4g，每日3次口服或靜脈滴注。
　　血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐β-內酰胺酶的青霉素或頭孢菌素。如為耐甲氧西林的葡萄球菌，應選用萬古霉素或替考拉寧。
　　如為阿米巴原蟲感染，則用甲硝唑治療。如為革蘭陰性桿菌，則可選用第二代或第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類，可聯用氨基糖苷類抗菌藥物。
　　抗菌藥物療程8-12周，直至X線胸片膿腔和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化。
　　（二）膿液引流
　　是提高療效的有效措施。痰液稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸人生理鹽水、祛痰藥或支氣管舒張劑以利痰液引流。身體狀況較好者可采取體位引流排痰，引流的體位應使膿腫處于最高位，每日2-3次，每次1-15分鐘。經纖維支氣管鏡沖洗及吸引也是引流的有效方法。
　　（三）手術治療
　　適應證為：①肺膿腫病程超過3個月，經內科治療膿腔不縮小，或膿腔過大（5cm以上）估計不易閉合者。②大咯血經內科治療無效或危及生命。③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經抽吸、引流和沖洗療效不佳者。④支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌。對病情重不能耐受手術者，可經胸壁插入導管到膿腔進行引流。術前應評價患者一般情況和肺功能。
　　【預防】
　　要重視口腔、上呼吸道慢性感染病灶如齲齒、化膿性扁桃體炎、鼻竇炎、牙齡膿腫等的治療。口腔和胸腹手術前應注意保持口腔清潔，手術中注意清除口腔和上呼吸道血塊和分泌物，鼓勵患者咳嗽，及時取出呼吸道異物，保持呼吸道引流通暢。昏迷患者更要注意口腔清潔，合并肺炎應及時使用抗菌藥物治療。