第五章  肺結核
　　肺結核（pulmonary tuberculosis）在本世紀仍然是嚴重危害人類健康的主要傳染病，是全球關注的公共衛生和社會問題，也是我國重點控制的主要疾病之一。
　　從20世紀60年代起，結核病化學治療已取代過去消極的"衛生營養療法"，成為公認的控制結核病的主要武器，使新發現的結核病治愈率達到95％以上。但2O世紀80年代中期以來，結核病出現全球性惡化趨勢，大多數結核病疫情很低的發達國家結核病卷土重來，眾多發展中國家的結核病疫情出現明顯回升。結核病在許多國家和地區失控的主要原因一方面是人免疫缺陷病毒（HIV）感染的流行、多重耐藥（至少耐異煙肼和利福平）結核分枝桿菌感染的增多、貧困、人口增長和移民等客觀因素，另一方面則是由于缺乏對結核病流行回升的警惕性和結核病控制復雜性的深刻認識，誤認為結核病問題已解決，因而放松和削弱對結核病控制工作的投人和管理等主觀因素所致。鑒于全球結核病流行的大回升，世界衛生組織（WHO）于1993年宣布結核病處于"全球緊急狀態"，動員和要求各國政府大力加強結核病的控制工作，遏止這次結核病危機。WHO制定和啟動特別項目以積極推行全程督導短程化學治療策略（directly observed treatment short-course,DOTS）作為國家結核病規劃的核心內容。
　　【流行病學】
　　（一）全球疫情
　　全球有三分之一的人（約20億）曾受到結核分枝桿菌的感染。結核病的流行狀況與經濟水平大致相關，結核病的高流行與國民生產總值（GDP）的低水平相對應。
　　世界衛生組織把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯等22個國家列為結核病高負擔、高危險性國家。全球80％的結核病例集中在這些國家。無疑這些國家結核病控制將對全球的結核病形勢產生重要影響。
　　（二）我國疫情
　　當前我國的結核病疫情特點如下：
　　1．高感染率 年結核分枝桿菌感染率為0．72％。全國有近半的人口，約5.5億，曾受到結核分枝桿菌感染，城市人群的感染率高于農村。
　　2．高肺結核患病率 2000年活動性肺結核患病率、痰涂片陽性（簡稱涂陽）及或培養陽性（簡稱菌陽）肺結核患病率分別為367/10萬、122/1O萬和160／10萬，估算病例數分別約為500萬、150萬和200萬。中青年患病多，15-59歲年齡段的涂陽肺結核患者數占全部涂片陽性患者的61.6％。
　　3．死亡人數多 每年約有13萬人死于結核病。
　　4．地區患病率差異大 西部地區活動性肺結核患病率、涂片陽性肺結核和培養陽性肺結核患病率明顯地高于全國平均水平，而東部地區低于平均水平。
　　【結核分枝桿菌】
　　結核病的病原菌為結核分枝桿菌。結核分枝桿菌在分類上屬于放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4類。人肺結核的致病菌90％以上為人型結核分枝桿菌，少數為牛型和非洲型分枝桿菌。結核分枝桿菌的生物學特性如下：
　　（一）多形性
　　典型的結核分枝桿菌是細長稍彎曲兩端圓形的桿菌，痰標本中的結核分枝桿菌可呈現為T、V、Y字型以及絲狀、球狀、棒狀等多種形態。
　　（二）抗酸性
　　結核分枝桿菌抗酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故稱抗酸桿菌。一般細菌無抗酸性，因此，抗酸染色是鑒別分枝桿菌和其他細菌的方法之一。
　　（三）生長緩慢
　　結核分枝桿菌的增代時間為14-20小時，對營養有特殊的要求；結核分枝桿菌為需氧菌，但5％-10％CO2的環境能刺激其生長；適宜生長溫度為37℃左右。培養時間一般為2-8周。
　　（四）抵抗力強
　　結核分枝桿菌對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強。在干燥的環境中可存活數月或數年。在室內陰暗潮濕處，結核分枝桿菌能數月不死。低溫條件下如-4O℃仍能存活數年。用氫氧化鈉或硫酸對痰液處理時，一般雜菌很快被殺死，而結核分枝桿菌仍存活。煮沸100℃5分鐘可殺死結核分枝桿菌。5％石炭酸或1.5％煤酚皂溶液（來蘇兒液）要殺死痰中的結核分枝桿菌需要較長時間，如5％石炭酸需要24小時。常用殺菌劑中，7O％酒精最佳，一般在2分鐘內可殺死結核分枝桿菌；結核分枝桿菌對紫外線比較敏感，太陽光直射下痰中結核分枝桿菌經2-7小時可被殺死，實驗室或病房常用紫外線燈消毒，10W紫外線燈距照射物0.5-lm，照射30分鐘具有明顯殺菌作用。
　　（五）菌體結構復雜
　　結核分枝桿菌菌體成分復雜，主要是類脂質、蛋白質和多糖類。類脂質占總量的50％-60％，其中的蠟質約占50％，其作用與結核病的組織壞死、干酪液化、空洞發生以及結核變態反應有關。菌體蛋白質以結合形式存在，是結核菌素的主要成分，誘發皮膚變態反應。多糖類與血清反應等免疫應答有關。
　　【結核病在人群中的傳播】
　　（一）傳染源
　　結核病的傳染源主要是繼發性肺結核的患者。由于結核分枝桿菌主要是隨著痰排出體外而播散，因而痰里查出結核分枝桿菌的患者才有傳染性，才是傳染源。傳染性的大小取決于痰內菌量的多少。直接涂片法查出結核分枝桿菌者屬于大量排菌，直接涂片法檢查陰性而僅培養出結核分枝桿菌者屬于微量排菌。
　　（二）傳播途徑
　　結核分枝桿菌主要通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話等方式把含有結核分枝桿菌的微滴排到空氣中而傳播。飛沫傳播是肺結核最重要的傳播途徑。經消化道和皮膚等其他途徑傳播現已罕見。
　　（三）易感人群
　　影響機體對結核分枝桿菌自然抵杭力的因素除遺傳因素外，還包括生活貧困、居住擁擠、營養不良等社會因素。嬰幼兒細胞免疫系統不完善，老年人、HIV 感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是結核病的易感人群。
　　（四）影響傳染性的因素
　　傳染性的大小取決于患者排出結核分枝桿菌量的多少、空間含結核分枝桿菌微滴的密度及通風情況、接觸的密切程度和時間長短以及個體免疫力的狀況。通風換氣減少空間微滴的密度是減少肺結核傳播的有效措施。當然，減少空間微滴數量最根本的方法是治愈結核病患者。
　　（五）化學治療對結核病傳染性的影響
　　接受化學治療后肺結核患者痰中的結核分枝桿菌呈對數減少，化學治療前痰涂陽患者的細菌負荷為106-107/ml，化學治療2周后即減少至原有菌量的5％，4周減少至原有菌量的0.25％。接受化學治療后，痰內結核分枝桿菌不但數量減少，活力也減弱或喪朱。結核病傳染源中危害最嚴重的是那些未被發現和未給予治療管理或治療不合理的涂片陽性患者。
　　【結核病的發生與發展】
　　（一）原發感染
　　在結核病普遍流行的國家和地區，人們常常在不知不覺中受到結核分枝桿菌的感染。當首次吸人含結核分枝桿菌的微滴后，是否感染取決于結核分枝桿菌的毒力和肺泡內巨噬細胞固有的吞噬殺菌能力。結核分枝桿菌的類脂質等成分能抵抗溶酶體酶類的破壞作用，如果結核分枝桿菌能夠存活下來，并在肺泡巨噬細胞內外生長繁殖，這部分肺組織即出現炎性病變，稱為原發病灶。原發病灶中的結核分枝桿菌沿著肺內引流淋巴管到達肺門淋巴結，引起淋巴結腫大。原發病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結合稱為原發綜合征。原發病灶繼續擴大，可直接或經血流播散到鄰近組織器官，發生結核病。肺結核的發生發展過程見圖2-5-1。
　　當結核分枝桿菌首次侵人人體開始繁殖時，人體通過細胞介導的免疫系統對結核分枝桿菌產生特異性免疫，使原發病灶、肺門淋巴結和播散到全身各器官的結核分枝桿菌停止繁殖，原發病灶炎癥迅速吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散到全身各器官的結核分枝桿菌大部分被消滅，這就是原發感染最常見的良性過程。但仍然有少量結核分枝桿菌沒有被消滅，長期處于休眠期，成為繼發性結核的潛在來源。
　　（二）結核病免疫和遲發性變態反應
　　肺結核病主要的免疫保護機制是細胞免疫，體液免疫對控制結核分枝桿菌感染的作用不勘重要。人體受結核分枝桿菌感染后，首先是巨噬細胞作出反應，肺泡中的巨噬細胞大量分泌白細胞介素（簡稱白介素）-1 、白介素-6和腫瘤壞死因子（TNF）-a 等細胞因子使淋巴細胞和單核細胞聚集到結核分枝桿菌人侵部位，逐漸形成結核肉芽腫，限制結核分枝桿菌擴散并殺滅結核分枝桿菌。T細胞有獨特作用，其與巨噬細胞相互作用和協調，對完善免疫保護作用非常重要。T淋巴細胞有識別特異性抗原的受體，CD4+T細胞促進免疫反應，在淋巴因子作用下分化為第一類和第二類輔助性T細胞（Thl和Th2）。細胞免疫保護作毛用以Thl為主，Thl促進巨噬細胞的功能和免疫保護力。白介素-12可誘導Thl的免疫作用，刺激T細胞分化為Thl，增加γ-干擾素的分泌，激活巨噬細胞抑制或殺滅結核分枝桿鄉菌的能力。結核病免疫保護機制十分復雜，一些確切機制尚需進一步研究。
　　1890年Koch觀察到，將結核分枝桿菌皮下注射到未感染的豚鼠，10-14日后局部皮膚紅腫、潰爛，形成深的潰瘍，不愈合，最后豚鼠因結核分枝桿菌播散到全身而死亡。而對3-6周前受少量結核分枝桿菌感染和結核菌素皮膚試驗陽轉的動物，給予同等劑量的結核分枝桿菌皮下注射，2-3日后局部出現紅腫，形成表淺潰爛，繼之較快愈合，無淋巴結腫大，無播散和死亡。這種機體對結核分枝桿菌再感染和初感染所表現出不同反應的現象稱為Koch現象。較快的局部紅腫和表淺潰爛是由結核菌素誘導的遲發性變態反應的表現；結核分枝桿菌無播散，引流淋巴結無腫大以及潰瘍較快愈合是免疫力的反映。免疫力與遲發性變態反應之間關系相當復雜，尚不十分清楚，大致認為兩者既有相似的方面，又有獨立的一面，變態反應不等于免疫力。
　　（三）繼發性結核
　　繼發性結核病的發病，目前認為有兩種方式：原發性結核感染時期遺留下來的潛在病灶中的結核分枝桿菌重新活動而發生的結核病，此為內源性復發；據統計約10％的結核分枝桿菌感染者，在一生的某個時期發生繼發性結核病。另一種方式是由于受到結核分枝桿菌的再感染而發病，稱為外源性重染。兩種不同發病方式主要取決于當地的結核病流行病學特點與嚴重程度。繼發性結核病與原發性結核病有明顯的差異。繼發性結核病有明顯的臨床癥狀，容易出現空洞和排菌，有傳染性，所以，繼發性結核病具有重要臨床和流行病學意義，是防治工作的重點。
　　繼發性肺結核的發病有兩種類型，一種是發病慢，臨床癥狀少而輕，多發生在肺尖或鎖骨下，痰涂片檢查陰性，一般預后良好。另一種是發病快，幾周前肺部檢查還是正常，發現時已出現廣泛的病變、空洞和播散，痰涂片檢查陽性。這類患者多發生在青春期女性、營養不良、抵抗力弱的群體以及免疫功能受損的患者。