【病理學】
　　（一）基本病理變化
　　結核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。結核病的病理過程特點是破壞與修復常同時進行，故上述三種病理變化多同時存在，也可以某一種變化為主，而且可相互轉化。這主要取決于結核分枝桿菌的感染量、毒力大小以及機體的抵抗力和變態反應；狀態。滲出為主的病變主要出現在結核性炎癥初期階段或病變惡化復發時，可表現為局部中性粒細胞浸潤，繼之由巨噬細胞及淋巴細胞取代。增生為主的病變表現為典型的結核結節，直徑約為0.lmm，數個融合后肉眼能見到，由淋巴細胞、上皮樣細胞、朗格漢斯巨細胞以及成纖維細胞組成。結核結節的中間可出現千酪樣壞死。上皮樣細胞呈多角形，由巨噬細胞吞噬結核分枝桿菌后體積變大而形成，染色成淡伊紅色。大量上皮樣細胞互相聚集融合形成多核巨細胞稱為朗格漢斯巨細胞。增生為主的病變發生在機體抵抗力較強、病變恢復階段。干酪樣壞死為主的病變多發生在結核分枝桿菌毒力強、感染菌量多、機體超敏反應增強、抵抗力低下的情況。干酪壞死病變鏡檢為紅染無結構的顆粒狀物，含脂質多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。
　　（二）病理變化轉歸
　　抗結核化學治療問世前，結核病的病理轉歸特點為吸收愈合十分緩慢、多反復惡化和播散。采用化學治療后早期滲出性病變可完全吸收消失或僅留下少許纖維索條。一些增生病變或較小干酪樣病變在化學治療下也可吸收縮小逐漸纖維化，或纖維組織增生將病變包圍，形成散在的小硬結灶。未經化學治療的干酪樣壞死病變常發生液化或形成空洞，含有大量結核分枝桿菌的液化物可經支氣管播散到對側肺或同側肺其他部位引起新病灶。經化療后干酪樣病變中的大量結核分枝桿菌被殺死，病變逐漸吸收縮小或形成鈣化。
　　【臨床表現】
　　各型肺結核的臨床表現不盡相同，但有共同之處。
　　（一）癥狀
　　1．呼吸系統癥狀
　　（1）咳嗽咳痰：是肺結核最常見癥狀。咳嗽較輕，干咳或少量黏液痰。有空洞形成時，痰量增多，若合并其他細菌感染，痰可呈膿性。若合并支氣管結核，表現為刺激性咳嗽。
　　（2）咯血：約1/3-1/2的患者有咯血。咯血量多少不定，多數患者為少量咯血，少數為大咯血。
　　（3）胸痛：結核累及胸膜時可表現胸痛，為胸膜性胸痛。隨呼吸運動和咳嗽加重。
　　（4）呼吸困難：多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。
　　2．全身癥狀 發熱為最常見癥狀，多為長期午后潮熱，即下午或傍晚開始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡女性患者可以有月經不調。
　　（二）體征
　　多寡不一，取決于病變性質和范圍。病變范圍較小時，可以沒有任何體征；滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時，則可以有肺實變體征，如觸覺語顫增強、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音和細濕?音。較大的空洞性病變聽診也可以聞及支氣管呼吸音。當有較大范圍的纖維條索形成時，氣管向患側移位，患側胸廓塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕?音。結核性胸膜炎時有胸腔積液體征：氣管向健側移位，患側胸廓望診飽滿、觸覺語顫減弱、叩診實音、聽診呼吸音消失。支氣管結核可有局限性哮鳴音。
　　少數患者可以有類似風濕熱樣表現，稱為結核性風濕癥。多見于青少年女性。常累及四肢大關節。在受累關節附近可見結節性紅斑或環形紅斑，間歇出現。
　　【肺結核診斷】
　　（一）診斷方法
　　1．病史和癥狀體征
　　（1）癥狀體征情況：肺結核患者的癥狀一般沒有特異性，但明確癥狀的發展過程對結核病診斷有重要參考意義。體征對肺結核的診斷意義有限。
　　（2）診斷治療過程：確定患者是新發現還是己發現病例。不少肺結核患者首次就診多在綜合醫院，且接受治療，應記錄首次診斷情況特別是痰排菌情況、用藥品種、用藥量和時間、堅持規律用藥情況等，這對將來確定治療方案有重要價值。如果是復發患者，治療史對判斷耐藥情況有參考意義。
　　（3）肺結核接觸史：主要是家庭內接觸史，對鄰居、同事、宿舍等有無肺結核患者也應了解。記錄接觸患者的病情、排菌情況、治療方案和用藥規律情況、接觸時間、接觸密切程度等。
　　2．影像學診斷 胸部X線檢查是診斷肺結核的重要方法，可以發現早期輕微的結核病變，確定病變范圍、部位、形態、密度、與周圍組織的關系、病變陰影的伴隨影像；判斷病變性質、有無活動性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點等。肺結核病影像特點是病變多發生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。診斷最常用的攝影方法是正、側位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變以及中葉和舌葉的病變顯示清晰。
　　CT能提供橫斷面的圖像，減少重疊影像，易發現隱蔽的病變而減少微小病變的漏診；比普通胸片更早期顯示微小的粟粒結節；能清晰顯示各型肺結核病變特點和性質，與支氣管關系，有無空洞，以及進展惡化和吸收好轉的變化；能準確顯示縱隔淋巴結有無腫大。常用于對肺結核的診斷以及與其他胸部疾病的鑒別診斷，也可用于引導穿刺、引流和介入性治療等。
　　3．痰結核分枝桿菌檢查 是確診肺結核病的主要方法，也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據。每一個有肺結核可疑癥狀或肺部有異常陰影的患者都必須查痰。
　　（1）痰標本的收集：肺結核患者的排菌具有間斷性和不均勻性的特點，傳染性患者查一次痰也許查不出，所以要多次查痰。菌陽患者1個痰標本涂片檢查約80％陽性，2個痰標本涂片檢查約90％陽性，3個痰標本涂片檢查約95％陽性。通常初診患者要送3份痰標本，包括清晨痰、夜間痰和即時痰，如無夜間痰，宜在留清晨痰后2-3小時再留一份痰標本。復診患者每次送兩份痰標本。無痰患者可采用痰誘導技術獲取痰標本。
　　（2）痰涂片檢查：是簡單、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。每毫升痰中至少含5000-10000個細菌時可呈陽性結果。常采用的是齊－尼氏（Ziehl-Neelsen）染色法。痰涂片檢查陽性只能說明痰中含有抗酸桿菌，不能區分是結核分枝桿菌還是非結核性分枝桿菌，由于非結核性分枝桿菌少，故痰中檢出抗酸桿菌有極重要的意義。
　　（3）培養法：結核分枝桿菌培養為痰結核分枝桿菌檢查提供準確可靠的結果，常作為結核病診斷的金標準。同時也為藥物敏感性測定和菌種鑒定提供菌株。結核分枝桿菌培養費時較長，一般為2-6周，陽性結果隨時報告，培養至8周仍未生長者報告陰性。常用的培養方法為改良羅氏法（Lowenstein-Jenseri）和小川法。近期采用測定細菌代謝產物的BACTEC TB460或BACTEC MGIT 960法，約2周左右可獲得結果。
　　（4）藥物敏感性測定：主要為臨床耐藥病例的診斷、制定合理的化療方案以及流行病學監測提供依據。
　　（5）其他檢測技術：如PCR、核酸探針檢測特異性DNA片段、色譜技術檢測結核硬脂酸和分枝菌酸等菌體特異成分以及采用免疫學方法檢測特異性抗原和抗體等，使結核病快速診斷取得一些進展，但這些方法仍在研究階段，尚需改進和完善。
　　4．纖維支氣管鏡檢查 纖維支氣管鏡檢查常應用于支氣管結核和淋巴結支氣管痰的診斷，支氣管結核表現為黏膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄，可以在病灶部位鉗取活體組織進行病理學檢查、結核分枝桿菌培養。對于肺內結核病灶，可以采集分泌物或沖洗液標本做病原體檢查，也可以經支氣管肺活檢獲取標本檢查。
　　5．結核菌素試驗 結核菌素試驗廣泛應用于檢出結核分枝桿菌的感染，而非檢出結核病。結核菌素試驗對兒童、少年和青年的結核病診斷有參考意義。由于許多國家和地區廣泛推行卡介苗接種，結核菌素試驗陽性不能區分是結核分枝桿菌的自然感染還是卡介苗接種的免疫反應。因此，在卡介苗普遍接種的地區，結核菌素試驗對檢出結核分枝桿菌感染受到很大限制。目前世界衛生組織和國際防癆和肺病聯合會推薦使用的結核菌素為純蛋白衍化物（purified protein derivative,PPD）PPD-RT23，以便于國際間結核感染率的比較。
　　結核菌素試驗選擇左側前臂曲側中上部l/3處，0．lml（5IU）皮內注射，試驗后48-72小時觀察和記錄結果，手指輕摸硬結邊緣，測量硬結的橫徑和縱徑，得出平均直徑=（橫徑＋縱徑）/2，而不是測量紅暈直徑，硬結為特異性變態反應，而紅暈為非特異性反應。硬結直徑≤4mm為陰性，5-9mm為弱陽性，10-19mm為陽性，≥20或雖＜20mm但局部出現水泡和淋巴管炎為強陽性反應。結核菌素試驗反應愈強，對結核病的診斷，特別是對嬰幼兒的結核病診斷愈重要。凡是陰性反應結果的兒童，一般來說，表明沒有受過結核分枝桿菌的感染，可以除外結核病。但在某些情況下，也不能完全排除結核病，因為結核菌素試驗可受許多因素影咆，結核分枝桿茵感染后需4-8周才建立充分變態反應，在此之前，結核菌素試驗可呈陰性；營養不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴重的細菌感染包括重癥結核病如粟粒性結核病和結核性腦膜炎等，結核菌素試驗結果則多為陰性和弱陽性。
　　（二）肺結核的診斷程序
　　（1）可疑癥狀患者的篩選：大約86％活動性肺結核患者和95％痰涂片陽性肺結核患者有可疑癥狀。主要可疑癥狀包括；咳嗽持續2周以上、咯血、午后低熱、乏力、盜汗、月經不調或閉經，有肺結核接觸史或肺外結核。上述情況應考慮到肺結核病的可能性，要進行痰抗酸桿菌和胸部X 線檢查。
　　（2）是否肺結核：凡X線檢查肺部發現有異常陰影者，必須通過系統檢查，確定病變性質是結核性或其他性質。如一時難以確定，可經2周短期觀察后復查，大部分炎癥病變會有所變化，肺結核則變化不大。
　　（3）有無活動性：如果診斷為肺結核，應進一步明確有無活動性，因為結核活動性病變必須給予治療。活動性病變在胸片上通常表現為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空洞，或出現播散病灶。胸片表現為鈣化、硬結或纖維化，痰檢查不排菌，無任何癥狀，為無活動性肺結核。
　　（4）是否排菌：確定活動性后還要明確是否排菌，是確定傳染源的唯一方法。
　　（三）肺結核分類標準和診斷要點
　　2004年我國實施新的結核病分類標準，突出了對痰結核分枝桿菌檢查和化療史的描述，取消按活動性程度及轉歸分期的分類，使分類法更符合現代結核病控制的概念和實用性。
　　1．結核病分類和診斷要點
　　（1）原發型肺結核：含原發綜合征及胸內淋巴結結核。多見于少年兒童，無癥狀或癥狀輕微，多有結核病家庭接觸史，結核菌素試驗多為強陽性，X 線胸片表現為啞鈴型陰影，即原發病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結，形成典型的原發綜合征（圖2-5-2）。原發病灶一般吸收較快，可不留任何痕跡。若X線胸片只有肺門淋巴結腫大，則診斷為胸內淋巴結結核。肺門淋巴結結核可呈團塊狀、邊緣清晰和密度高的腫瘤型或邊緣不清、伴有炎性浸潤的炎癥型（圖2-5-3）。
　　（2）血行播散型肺結核：含急性血行播散型肺結核（急性粟粒型肺結核）及亞急性、慢性血行播散型肺結核。急性粟粒型肺結核多見于嬰幼兒和青少年，特別是營養不良、患傳染病和長期應用免疫抑制劑導致抵抗力明顯下降的小兒，多同時伴有原發型肺結核。成人也可發生急性粟粒型肺結核，可由病變中和淋巴結內的結核分枝桿菌侵人血管所致。起病急，持續高熱，中毒癥狀嚴重，約一半以上的小兒和成人合并結核性腦膜炎。雖然病變侵及兩肺，但極少有呼吸困難。全身淺表淋巴結腫大，肝和脾大，有時可發現皮膚淡紅色粟粒疹，可出現頸項強直等腦膜刺激征，眼底檢查約三分之一的患者可發現脈絡膜結核結節。部分患者結核菌素試驗陰性，隨病情好轉可轉為陽性。X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現兩周左右可發現由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結節陰影，結節直徑2mm左右（圖2-5-4,5）。亞急性、慢性血行播散型肺結核起病較緩，癥狀較輕，X線胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結節狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結和鈣化病灶共存。慢性血行播散型肺結核多無明顯中毒癥狀。
　　（3）繼發型肺結核：多發生在成人，病程長，易反復。肺內病變多為含有大量結核分枝桿菌的早期滲出性病變，易進展，多發生干酪樣壞死、液化、空洞形成和支氣管播散；同時又多出現病變周圍纖維組織增生，使病變局限化和瘢痕形成。病變輕重多寡相差懸殊，活動性滲出病變、干酪樣病變和愈合性病變共存。因此，繼發型肺結核X線表現特點為多態性，好發在上葉尖后段和下葉背段。痰結核分枝桿菌檢查常為陽性。
　　繼發型肺結核含浸潤性肺結核、纖維空洞性肺結核和干酪樣肺炎等。臨床特點如下：
　　1）浸潤性肺結核：浸潤滲出性結核病變和纖維干酪增殖病變多發生在肺尖和鎖骨下，影像學檢查表現為小片狀或斑點狀陰影，可融合和形成空洞。滲出性病變易吸收，而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長期無改變（圖2-5-6）。
　　2）空洞性肺結核：空洞形態不一。多由干酪滲出病變溶解形成洞壁不明顯的、多個空腔的蟲蝕樣空洞；伴有周圍浸潤病變的新鮮的薄壁空洞，當引流支氣管壁出現炎癥半堵塞時，因活瓣形成，而出現壁薄的、可迅速擴大和縮小的張力性空洞以及肺結核球干酪樣壞死物質排出后形成的干酪溶解性空洞。空洞性肺結核多有支氣管播散病變，臨床癥狀較多，發熱，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺結核患者痰中經常排菌。應用有效的化學治療后，出現空洞不閉合，但長期多次查痰陰性，空洞壁由纖維組織或上皮細胞覆蓋，診斷為"凈化空洞"。但有些患者空洞還殘留一些干酪組織，長期多次查痰陰性，臨床上診斷為"開放菌陰綜征"，仍須隨訪。空洞性肺結核影像改變見圖2-5-7。
　　3）結核球：多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。結核球內有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時80％以上結核球有衛星灶，可作為診斷和鑒別診斷的參考。直徑在2-4cm之間，多小于3cm（圖2-5-8）。
　　4）干酪樣肺炎：多發生在機體免疫力和體質衰弱，又受到大量結核分枝桿菌感染的患者，或有淋巴結支氣管痰，淋巴結中的大量干酪樣物質經支氣管進人肺內而發生。大葉性干酪樣肺炎X線呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現溶解區，呈蟲蝕樣空洞，可出現播散病灶，痰中能查出結核分枝桿菌。小葉性干酪樣肺炎的癥狀和體征都比大葉性干酪樣肺炎輕，X線呈小葉斑片播散病灶，多發生在雙肺中下部。
　　5）纖維空洞性肺結核：纖維空洞性肺結核的特點是病程長，反復進展惡化，肺組織破壞重，肺功能嚴重受損，雙側或單側出現纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，患側肺組織收縮，縱隔向患側移位，常見胸膜粘連和代償性肺氣腫，見圖2-5-9。結核分枝桿菌長期檢查陽性且常耐藥。在結核病控制和臨床上均為老大難問題，關鍵在最初治療中給予合理化學治療，以預防纖維空洞性肺結核的發生。
　　（4）結核性胸膜炎：含結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸（見本篇第十一章）。
　　（5）其他肺外結核：按部位和臟器命名，如骨關節結核、腎結核、腸結核等。
　　（6）菌陰肺結核：菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養陰性的肺結核，其診斷標準為：①典型肺結核臨床癥狀和胸部X線表現；②抗結核治療有效；③臨床可排除其他非結核性肺部疾患；④PPD（ 5IU）強陽性，血清抗結核抗體陽性；⑤痰結核菌PCR和探針檢測呈陽性；⑥肺外組織病理證實結核病變；⑦支氣管肺泡灌洗（BAL）液中檢出抗酸分枝桿菌；⑧支氣管或肺部組織病理證實結核病變。具備①-⑥中3項或⑦-⑧中任何1項可確診。
　　2．痰菌檢查記錄格式 以涂（十），涂（一），培（ + ） ，培（一）表示。當患者無痰或未查痰時，則注明（無痰）或（未查）。
　　3．治療狀況記錄
　　（1）初治：有下列情況之一者謂初治：①尚未開始抗結核治療的患者；②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者；③不規則化療未滿1個月的患者。
　　（2）復治：有下列情況之一者為復治：①初治失敗的患者；②規則用藥滿療程后痰菌又復陽的患者；③不規律化療超過1個月的患者；④慢性排菌患者。