臨床執業醫師內科學精講筆記第二章呼吸系統疾病(25)
(一)診斷標準
1.反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。
2.發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。
3.上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。
4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。
5.臨床表現不典型者(如無明顯喘息或體征)應有下列三項中至少一項陽性:①支氣管激發試驗或運動試驗陽性;②支氣管舒張試驗陽性;③晝夜PEF 變異率≥20%。
符合1~4條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘。
(二)支氣管哮喘的分期及控制水平分級
支氣管哮喘可分為急性發作期、非急性發作期。
1.急性發作期是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發生或癥狀加重,常有呼吸困難,以呼氣流量降低為其特征,常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致。哮喘急性發作時其程度輕重不一,病情加重可在數小時或數天內出現,偶爾可在數分鐘內即危及生命,故應對病情作出正確評估,以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發作時嚴重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級,見表2-7-1。
2.非急性發作期(亦稱慢性持續期) 許多哮喘患者即使沒有急性發作,但在相當長的時間內仍有不同頻度和(或)不同程度地出現癥狀(喘息、咳嗽、胸悶等),肺通氣功能下降。過去曾以患者白天、夜間哮喘發作的頻度和肺功能測定指標為依據,將非急性發作期的哮喘病情嚴重程度分為間歇性、輕度持續、中度持續和重度持續4級,目前則認為長期評估哮喘的控制水平是更為可靠和有用的嚴重性評估方法,對哮喘的評估和治療的指導意義更大。哮喘控制水平分為控制、部分控制和未控制3個等級,每個等級的具體指標見表2-7-2。
【鑒別診斷】
(一)左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難
過去稱為心源性哮喘,發作時的癥狀與哮喘相似,但其發病機制與病變本質則與支氣管哮喘截然不同,為避免混淆,目前已不再使用"心源性哮喘"一詞。患者多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發性咳嗽,常咳出粉紅色泡沫痰,兩肺可聞及廣泛的濕?音和哮鳴音,左心界擴大,心率增快,心尖部可聞及奔馬律。病情許可作胸部X線檢查時,可見心臟增大,肺淤血征,有助于鑒別。若一時難以鑒別,可霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后,進一步檢查,忌用腎上腺素或嗎啡,以免造成危險。
(二)慢性阻塞性肺疾病(COPD)
多見于中老年人,有慢性咳嗽史,喘息長年存在,有加重期。患者多有長期吸煙或接觸有害氣體的病史。有肺氣腫體征,兩肺或可聞及濕?音。但臨床上嚴格將COPD和哮喘區分有時十分困難,用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗可能有所幫助。COPD也可與哮喘合并同時存在。
(三)上氣道阻塞
可見于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結核、復發性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入,導致支氣管狹窄或伴發感染時,可出現喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但根據臨床病史,特別是出現吸氣性呼吸困難,以及痰液細胞學或細菌學檢查,胸部X線攝片、CT或MRI檢查或支氣管鏡檢查等,常可明確診斷。
(四)變態反應性肺浸潤
見于熱帶嗜酸性粒細胞增多癥、肺嗜酸性粒細胞增多性浸潤、多源性變態反應性肺泡炎等。致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業粉塵等,多有接觸史,癥狀較輕,患者常有發熱,胸部X線檢查可見多發性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影,可自行消失或再發。肺組織活檢也有助于鑒別。
【并發癥】
發作時可并發氣胸、縱隔氣腫、肺不張;長期反復發作和感染或并發慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。
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