【PTE的臨床分型】
　　（一）急性肺血栓栓塞癥
　　1．大面積PTE（massive PTE） 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥等其他原因所致的血壓下降。
　　2. 非大面積PTE （non-massive PTE） 不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn),未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE。非大面積PTE中有一部分病例臨床上出現(xiàn)右心功能不全，或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱（右心室前壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm），屬次大面積PTE（sub-massive PTE）亞型。
　　（二）慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH ）
　　多可追溯到呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展的肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，后期出現(xiàn)右心衰竭；影像學(xué)檢查證實(shí)肺動(dòng)脈阻塞，經(jīng)常呈多部位、較廣泛的阻塞，可見肺動(dòng)脈內(nèi)貼血管壁、環(huán)繞或偏心分布、有鈣化傾向的團(tuán)塊狀物等慢性栓塞征象；常可發(fā)現(xiàn)DVT的存在；右心導(dǎo)管檢查示靜息肺動(dòng)脈平均壓＞25mmHg，活動(dòng)后肺動(dòng)脈平均壓＞3OmmHg；超聲心動(dòng)圖檢查示右心室壁增厚（右心室游離壁厚度＞5mm），符合慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　【鑒別診斷】
　　由于PTE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與其他疾病相混淆，以至臨床上漏診與誤診率極高。做好PTE的鑒別診斷，對(duì)及時(shí)檢出、診斷PTE有重要意義。
　　（一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）
　　一部分PTE患者因血流動(dòng)力學(xué)變化，可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌缺氧，表現(xiàn)為胸悶、心絞痛樣胸痛，心電圖有心肌缺血樣改變，易誤診為冠心病所致心絞痛或心肌梗死。冠心病有其自身發(fā)病特點(diǎn)，冠脈造影可見冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時(shí)心電圖和心肌酶水平有相應(yīng)的特征性動(dòng)態(tài)變化。需注意，PTE與冠心病有時(shí)可合并存在。
　　（二）肺炎
　　當(dāng)PTE有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜炎樣胸痛，出現(xiàn)肺不張、肺部陰影，尤其同時(shí)合并發(fā)熱時(shí)，易被誤診為肺炎。肺炎有相應(yīng)肺部和全身感染的表現(xiàn)，如咯膿性痰、寒戰(zhàn)、高熱、外周血白細(xì)胞顯著增高、中性粒細(xì)胞比例增加等，抗菌治療可獲療效。
　　（三）特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等非血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓
　　CTEPH通常肺動(dòng)脈壓力高，出現(xiàn)右心肥厚和右心衰竭，需與特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓相鑒別。CTPA等檢查顯示CTEPH有肺動(dòng)脈腔內(nèi)阻塞的證據(jù)，放射性核素肺灌注掃描顯示呈肺段分布的肺灌注缺損，而特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓則無肺動(dòng)脈腔內(nèi)占位征，放射性核素肺灌注掃描正常或呈普遍放射性稀疏。CTEPH亦需與其他類型肺動(dòng)脈高壓相鑒別。
　　（四）主動(dòng)脈夾層
　　PTE可表現(xiàn)胸痛，部分患者可出現(xiàn)休克，需與主動(dòng)脈夾層相鑒別，后者多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動(dòng)脈夾層征象。
　　（五）其他原因所致的胸腔積液
　　PTE患者可出現(xiàn)胸膜炎樣胸痛，合并胸腔積液，需與結(jié)核、肺炎、腫瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔積液相鑒別。其他疾病有其各自臨床特點(diǎn)，胸腔積液檢查常有助于作出鑒別。
　　（六）其他原因所致的暈厥
　　PTE有暈厥時(shí)，需與迷走反射性、腦血管性暈厥及心律失常等其他原因所致的暈厥相鑒別。
　　（七）其他原因所致的休克
　　PTE所致的休克屬心外梗阻性休克，表現(xiàn)為動(dòng)脈血壓低而靜脈壓升高，需與心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鑒別。
　　【治療方案及原則】
　　（一）一般處理與呼吸循環(huán)支持治療
　　對(duì)高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓�；臥床休息，保持大便通暢，避免用力，以免促進(jìn)深靜脈血栓脫落；可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療。
　　采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以糾正低氧血癥。對(duì)于出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。
　　（二）溶栓治療
　　主要適用于大面積PTE病例（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等）對(duì)于次大面積PTE，若無禁忌證可考慮溶栓，但存在爭議；對(duì)于血壓和右心室運(yùn)動(dòng)功能均正常的病例，不宜溶栓。
　　溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)，但若近期有新發(fā)PTE征象可適當(dāng)延長。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。對(duì)有明確溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。
　　溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，發(fā)生率約1%～2%，發(fā)生者近半數(shù)死亡。用藥前應(yīng)充分評(píng)估出血的危險(xiǎn)性，必要時(shí)應(yīng)配血，做好輸血準(zhǔn)備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監(jiān)測(cè)，避免反復(fù)穿刺血管。
　　溶栓治療的絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證有：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓＞18OmmHg，舒張壓＞11OmmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。對(duì)于致命性大面積PTE，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證。
　　常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。溶栓方案與劑量：①尿激酶：負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10 分鐘，隨后以2200IU/（ kg.h）持續(xù)靜滴12 小時(shí)；另可考慮2小時(shí)溶栓方案：按20000IU /kg 劑量，持續(xù)靜滴2小時(shí)。②鏈激酶：負(fù)荷量25000OIU，靜注30分鐘，隨后以100000IU/h 持續(xù)靜滴24小時(shí)。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。鏈激酶6個(gè)月內(nèi)不宜再次使用。③rt-PA：國內(nèi)多中心研究結(jié)果提示rtPA 50mg 持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)已經(jīng)取得理想的溶栓效果，而將rt-PA增加到l00mg并未能提高溶栓治療的有效率，這與歐美的研究結(jié)果不同，因此推薦rtPA5Omg持續(xù)靜注2小時(shí)為國人標(biāo)準(zhǔn)治療方案。
　　使用尿激酶、鏈激酶溶栓時(shí)無須同時(shí)使用肝素治療；但以rt-PA溶栓，當(dāng)rt-PA注射結(jié)束后，應(yīng)繼續(xù)使用肝素。
　　用尿激酶或鏈激酶溶栓治療后，應(yīng)每2-4小時(shí)測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），當(dāng)其水平降至正常值的2倍時(shí)，即應(yīng)啟動(dòng)規(guī)范的肝素治療。
　　溶栓后應(yīng)注意對(duì)臨床及相關(guān)輔助檢查情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)估溶栓療效。
　　（三）抗凝治療
　　為PTE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，為機(jī)體發(fā)揮自身的纖溶機(jī)制溶解血栓創(chuàng)造條件。抗凝血藥物主要有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）和華法林（warfarin）。抗血小板藥物的抗凝作用不能滿足PTE或DVT的抗凝要求。
　　臨床疑診PTE時(shí)，即可開始使用UFH或LMWH進(jìn)行有效的抗凝治療。
　　應(yīng)用UFH/LMWH前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)（含血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白）；應(yīng)注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對(duì)于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對(duì)禁忌證。
　　1．普通肝素的推薦用法  予3000～5000IU 或按8OIU/kg靜注，繼之以18IU /（kg?h）持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24小時(shí)內(nèi)每4-6小時(shí)測(cè)定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.5-2.5倍。達(dá)穩(wěn)定治療水平后，改為每天測(cè)定APTT一次。肝素亦可用皮下注射方式給藥。一般先予靜注負(fù)荷量300-5000IU, 然后按250IU/kg劑量每12小時(shí)皮下注射一次。調(diào)節(jié)注射劑量，使注射后6-8小時(shí)的APTT達(dá)到治療水平。
　　因可能會(huì)引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT），在使用UFH時(shí)，第1周每1-2天、第2周起每3-4天必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)一次。若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30％以上，或血小板計(jì)數(shù)＜100×IO9/L，應(yīng)停用UFH。
　　2.低分子肝素的用法  根據(jù)體重給藥，不需監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量，具體藥物和用法參考第三篇第十五章。
　　UFH或LMWH須至少應(yīng)用5天，直到臨床情況平穩(wěn)。對(duì)大面積PTE或髂股靜脈血栓，UFH或LMWH須用至10天或更長。
　　3.華法林  在肝素開始應(yīng)用后的第1-3天加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為3.0-5.0mg。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素需至少重疊應(yīng)用4-5天，當(dāng)連續(xù)兩天測(cè)定的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）達(dá)到2.5（2.0-3.0）時(shí)，或PT延長至正常值的1.5-2.5倍時(shí)，方可停止使用肝素，單獨(dú)口服華法林治療。應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量。
　　抗凝治療的持續(xù)時(shí)間因人而異。一般口服華法林的療程至少為3-6個(gè)月。部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除，例如服雌激素或臨時(shí)制動(dòng)，療程可能為3個(gè)月即可；對(duì)于栓子來源不明的首發(fā)病例，需至少給予6個(gè)月的抗凝；對(duì)復(fù)發(fā)性VTE、并發(fā)肺心病或危險(xiǎn)因素長期存在者，抗凝治療的時(shí)間應(yīng)更為延長，達(dá)12個(gè)月或以上，甚至終生抗凝。
　　妊娠的前3個(gè)月和最后6周禁用華法林，可用肝素或低分子肝素治療。產(chǎn)后和哺乳期婦女可以服用華法林。
　　華法林的主要并發(fā)癥是出血。華法林所致出血可以用維生素K拮抗。華法林有可能引起血管性紫癜，導(dǎo)致皮膚壞死，多發(fā)生于治療的前幾周。
　　（四）肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)
　　風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高，需要較高的技術(shù)條件，僅適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效的緊急情況，如致命性肺動(dòng)脈主干或主要分支堵塞的大面積PTE，或有溶栓禁忌證者。
　　（五）肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓
　　用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓，同時(shí)還可進(jìn)行局部小劑量溶栓。適應(yīng)證為肺動(dòng)脈主干或主要分支的大面積PTE ，并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效；缺乏手術(shù)條件。
　　（六）放置腔靜脈濾器
　　為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈，可考慮放置下腔靜脈濾器。對(duì)于上肢DVT病例，還可應(yīng)用上腔靜脈濾器。置人濾器后如無禁忌證，宜長期口服華法林抗凝，定期復(fù)查有無濾器上血栓形成。
　　（七）CTEPH的治療
　　若阻塞部位處于手術(shù)可及的肺動(dòng)脈近端，可考慮行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)；口服華法林3.0-5.0mg/d，根據(jù)INR調(diào)整劑量，保持INR為2.03.0；反復(fù)下肢深靜脈血栓脫落者，可放置下腔靜脈濾器。
　　【預(yù)防】
　　對(duì)存在發(fā)生DVT-PTE危險(xiǎn)因素的病例，宜根據(jù)臨床情況采用相應(yīng)的預(yù)防措施。主要方法為：①機(jī)械預(yù)防措施，包括加壓彈力襪、下肢間歇序貫加壓充氣泵和腔靜脈濾器；②藥物預(yù)防措施，包括皮下注射小劑量肝素、低分子肝素和口服華法林。對(duì)重點(diǎn)高危人群，應(yīng)根據(jù)病情輕重、年齡、是否合并其他危險(xiǎn)因素等來評(píng)估發(fā)生DVT-PTE的危險(xiǎn)性，并給予相應(yīng)的預(yù)防措施。