三、其他彌漫性間質(zhì)性肺疾病
　　ILD的病因眾多，除特發(fā)性間質(zhì)性肺炎以外，按病因分類，還包括結(jié)締組織病、藥物誘發(fā)、過敏性、遺傳性和放射性等疾病引起的ILD。
　　（一）非特異性間質(zhì)性肺炎（non -specific interstitial pneumonia, NSIP）
　　系指llP中病理表現(xiàn)不能診斷為其他已確定類型的間質(zhì)性肺炎。根據(jù)細胞成分和纖維化成分，NSIP的肺病理改變可分為3個亞型：Ⅰ型以間質(zhì)性炎癥（細胞型）為主，Ⅱ型兼有炎癥和纖維化，Ⅲ型以纖維化為主。NSIP的病理特點是時相均一的炎癥和纖維化表現(xiàn)，蜂窩肺很少見。
　　NSIP患者的臨床表現(xiàn)差異大,多發(fā)于40-6O歲，大部分患者有吸煙史，發(fā)病過程通常呈漸進性，少數(shù)表現(xiàn)為亞急性。病程長短不一。咳嗽、呼吸困難和乏力是常見的癥狀，可伴發(fā)熱和杵狀指。雙下肺可聞及吸氣相末的爆裂音。胸部X線主要表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)狀或斑片狀模糊影，多累及下肺。胸部HRCT表現(xiàn)為雙肺斑片狀磨玻璃影或?qū)嵶冇埃�呈對稱性分布，并以胸膜下區(qū)域為顯著，伴不規(guī)則線影和細支氣管擴張。肺功能表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散量減少。支氣管肺泡灌洗液中的淋巴細胞比例增高，T細胞亞群、CD4/CD8有明顯比例倒置。診斷主要根據(jù)臨床特征、胸部HRCT、肺通氣及彌散功能、病理活檢及排除其他已知原因?qū)е碌腎LD。
　　目前采用腎上腺糖皮質(zhì)激素作為首選治療藥物。大多數(shù)患者經(jīng)治療后預(yù)后較好,5年存活率為90% ,部分患者幾乎能完全緩解。但可能復發(fā)，少數(shù)患者病情持續(xù)進展甚至死亡。
　　（二）結(jié)締組織病所致肺間質(zhì)性疾病
　　如類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎等均可累及肺，產(chǎn)生肺間質(zhì)纖維化的病理、病理生理、影像學和臨床表現(xiàn)。可合并有胸腔積液。早期患者可能沒有明顯的臨床癥狀。參閱第九篇有關(guān)章節(jié)。
　　（三）藥物性彌漫性肺間質(zhì)纖維化
　　可引起彌漫性間質(zhì)性肺炎和肺纖維化的藥物日益增多，包括胺碘酮及抗腫瘤藥物或細胞毒藥物（甲氨蝶呤、白消安、博來霉素等）、六烴季胺、麥角新堿、肼屈嗪、苯妥英鈉（大侖丁）、呋喃妥因等。用藥到發(fā)病間隔的時間不一，可為急性型或慢性型。除了博來霉素等致肺纖維化強的藥物以外，多數(shù)表現(xiàn)為慢性型。至今對發(fā)生肺纖維化的機制還不很清楚。如博來霉素通過氧自由基作用于肺泡，引起Ⅱ型上皮細胞增生及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和巨噬細胞性肺泡炎。炎癥細胞可釋放TNF-a、血小板衍化生長因子等細胞因子，促使肺纖維化的形成。患者可出現(xiàn)氣促，或X線胸片見肺間質(zhì)性改變。早期停服藥后大多可恢復，但發(fā)展到纖維化則吸收困難。糖皮質(zhì)激素治療可有一定效果。
　　（四）慢性嗜酸性粒細胞性肺炎（chronic eosinophiliC pneumonia）
　　本病病因不明。病理改變是肺間質(zhì)、肺泡和細支氣管內(nèi)有成熟嗜酸性粒細胞為主的白細胞浸潤，伴有少量淋巴細胞和多核巨細胞。可形成"嗜酸性膿腫"。本病多見于中青年女性，臨床表現(xiàn)為慢性病程，有發(fā)熱、咳嗽伴氣促，偶有少量咯血。可有體重減輕、盜汗。周圍血嗜酸性粒細胞的比例多在20％-7O％。胸部X線片顯示非段或葉性分布的片狀陰影，常為雙側(cè)外帶分布（"肺水腫反轉(zhuǎn)"表現(xiàn)），陰影可呈游走性。診斷主要根據(jù)典型臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)、血嗜酸性粒細胞增高和治療后的反應(yīng)等，但需除外其他嗜酸性粒細胞增多伴肺部病變（如單純性肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、哮喘型肺嗜酸性粒細胞增多癥和熱帶嗜酸性粒細胞增多癥等）。糖皮質(zhì)激素（潑尼松30-4Omg/d）治療效果顯著，常可恢復正常，因停藥較易復發(fā)，故療程需在一年以上。
　　（五）肺出血-腎炎綜合征（GoodPasture綜合征）
　　本綜合征以肺彌散性出血、肺泡內(nèi)纖維素沉著和腎小球腎炎為特征。病因不明，多數(shù)人認為可能在遺傳基礎(chǔ)上接受病毒或化學物質(zhì)刺激有關(guān)。腎小球基底膜和肺泡毛細血管基底膜有交叉抗原性。由于病毒感染、吸人化學物質(zhì)（烴或一氧化碳）等因素，引發(fā)機體產(chǎn)生抗腎小球基底膜抗體和抗肺泡毛細血管基底膜抗體。通過自身免疫機制損傷腎小球和肺泡毛細血管基底膜，引發(fā)肺出血和腎炎。
　　肺的病理改變主要是廣泛的新舊不一的肺泡內(nèi)出血，肺泡腔可見有含鐵血黃素的巨噬細胞，局灶性肺泡纖維化。肺泡結(jié)構(gòu)保持完整。熒光染色有肺泡基底膜抗體沉著。
　　本征好發(fā)于青中年男性，病程長短不一。肺出血可因輕微而被忽略，亦可因嚴重而危及生命。咯血常為首發(fā)癥狀（少量血痰到大咯血）,可有發(fā)熱、咳嗽、氣促等癥狀。多數(shù)在咯血后數(shù)周（月）出現(xiàn)血尿、蛋白尿、貧血。血清中抗腎小球基底膜（GBM）抗體及抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）滴度升高。病程較短的患者多數(shù)死于咯血、呼吸衰竭或尿毒癥。肺部X線顯示彌散性點狀浸潤陰影，從肺門向外圍散射，但肺尖少見。反復咯血者可因潴留于肺部的含鐵血黃素引起肺間質(zhì)纖維化。
　　糖皮質(zhì)激素應(yīng)盡早使用，一般應(yīng)用潑尼松4O-60mg/d。若有條件，可根據(jù)血清中抗GBM抗體及ANCA滴度確定療程，潑尼松維持療法可在該滴度轉(zhuǎn)陰6個月停止。大劑量甲潑尼龍（1-2g/d）對危及生命的肺出血有效，3天后改為常規(guī)劑量。其他治療方法有血漿置換、細胞毒藥物等。出現(xiàn)氮質(zhì)血癥者需行透析治療。
　　（六）特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（idiopathic pulmonary hemosiderosis）
　　本癥病因未明，以彌散性肺泡出血和繼發(fā)性缺鐵性貧血為特征。多見于兒童（1-2歲起病），成人少見。
　　由于肺毛細血管反復出血至肺間質(zhì)，其中珠蛋白部分被吸收，含鐵血黃素沉著于肺組織，病理見肺重量增加，切面有廣泛棕色色素沉著。鏡檢肺泡和間質(zhì)內(nèi)可見含有紅細胞及含鐵血黃素的巨噬細胞。肺內(nèi)有程度不等的彌漫性纖維化。電鏡下見彌散性毛細血管損害，伴內(nèi)皮細胞水腫、Ⅱ型肺泡上皮細胞增生及蛋白沉著于基底膜上。
　　臨床表現(xiàn)與病變發(fā)展過程和年齡有關(guān)。急性期呈陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽、咯血和氣促。咯血持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，逐漸自行緩解，但數(shù)周或數(shù)月后又可復發(fā)。慢性反復發(fā)作期表現(xiàn)為咳嗽、血痰、發(fā)熱、喘息，此型以成人常見。靜止期無明顯臨床表現(xiàn)。反復出血者由于含鐵血黃素沉積形成肺間質(zhì)纖維化出現(xiàn)呼吸困難。肺部可聞及與出血時相相應(yīng)的體征。由于貧血，發(fā)紺常被掩蓋。病程后期常伴肺心病或杵狀指。大咯血是致死的常見原因。
　　胸部X線示兩肺門或中、下野內(nèi)帶磨玻璃影、散在小結(jié)節(jié)陰影或網(wǎng)狀陰影。癥狀緩解時磨玻璃影可吸收。
　　治療用糖皮質(zhì)激素可控制出血，但不能長期穩(wěn)定病情和預(yù)防復發(fā)，對慢性病例療效不顯著。鐵劑可緩解嚴重貧血。
　　（七）外源性過敏性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis ）
　　本病是因吸入外界有機粉塵所引起的過敏性肺泡炎，為免疫介導的肺部疾病。本組疾病近年來不斷增加，如農(nóng)民肺（吸入發(fā)霉的干草、谷物）、蘑菇肺、甘蔗渣肺、飼鴿（鳥）肺、空調(diào)機肺（如嗜熱放線菌）、皮毛工人肺、咖啡工人肺及化學工人肺等。
　　本病的發(fā)病機制比較復雜，主要是通過Ⅲ型和Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)途徑。部分患者可能有Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)參與。
　　病理變化在急性期以肺泡炎和間質(zhì)性肺炎為特征。肺泡壁有淋巴細胞、多形核細胞、漿細胞和巨噬細胞浸潤，肺泡腔有蛋白滲出。在亞急性期的特征為肉芽腫形成，非干酪性肉芽腫分散于肺實質(zhì)中，慢性期呈彌漫性間質(zhì)纖維化，嚴重者出現(xiàn)"蜂窩肺"。
　　臨床特點是接觸抗原數(shù)小時后出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、呼吸困難、全身不適等癥狀；亦有起病緩慢，反復或持續(xù)接觸抗原一段時間后出現(xiàn)漸進性呼吸困難；可伴有咳嗽、咳痰和體重減輕等表現(xiàn)。重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。急性期胸部X線片顯示雙中、下肺野彌散性、細小、邊緣模糊的結(jié)節(jié)狀陰影。慢性期呈肺部彌散性間質(zhì)纖維化，伴"蜂窩肺"改變。
　　本病的診斷主要依靠病史、癥狀及典型的X線胸部表現(xiàn)，血清特異抗體陽性。變應(yīng)原激發(fā)試驗對診斷有一定幫助，但要謹慎應(yīng)用。纖維支氣管鏡檢查有一定的診斷和鑒別診斷價值。
　　治療方法是離開工作環(huán)境，脫離過敏原，同時可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療（潑尼松30-60mg/d，用藥1-2周）。急性發(fā)作病例療效好。對于慢性已形成纖維化的病例，糖皮質(zhì)激素療效較差。