【臨床表現】
　　（一）癥狀
　　心絞痛以發作性胸痛為主要臨床表現，疼痛的特點為：
　　1．部位  主要在胸骨體中段或上段之后可波及心前區，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。
　　2．性質胸痛常為壓迫、發悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛，偶伴瀕死的恐懼感覺。有些患者僅覺胸悶不適不認為有痛。發作時，患者往往被迫停止正在進行的活動，直至癥狀緩解。
　　3．誘因發作常由體力勞動或情緒激動（如憤怒、焦急、過度興奮等）所誘發，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發。疼痛多發生于勞力或激動的當時，而不是在一天勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下重復發生，但有時同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間交感神經興奮性增高等晝夜節律變化有關。
　　4．持續時間疼痛出現后常逐步加重，然后在3～5分鐘內漸消失，可數天或數星期發作一次，亦可一日內多次發作。
　　5．緩解方式一般在停止原來誘發癥狀的活動后即可緩解；舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內使之緩解。
　　（二）體征
　　平時一般無異常體征。心絞痛發作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現第四或第三心音奔馬律。可有暫時性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血以致功能失調引起二尖瓣關閉不全所致。
　　【實驗室和其他檢查】
　　因心絞痛發作時間短暫，以下大多數檢查均應在發作間期進行，可直接或間接反映心肌缺血。
　　（一）心臟X線檢查
　　可無異常發現，如已伴發缺血性心肌病可見心影增大、肺充血等。
　　（二）心電圖檢查
　　是發現心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。
　　1．靜息時心電圖約半數患者在正常范圍，也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常，有時出現房室或束支傳導阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。
　　2．心絞痛發作時心電圖絕大多數患者可出現暫時性心肌缺血引起的ST段移位。因心內膜下心肌更容易缺血，故常見反映心內膜下心肌缺血的ST段壓低（≥0.1mV），發作緩解后恢復。有時出現T波倒置。在平時有T波持續倒置的患者，發作時可變為直立（"假性正常化"）。T波改變雖然對反映心肌缺血的特異性不如ST段，但如與平時心電圖比較有明顯差別，也有助于診斷（圖3-7-4）。
　　3．心電圖負荷試驗最常甩的是運動負荷試驗，運動可增加心臟負荷以激發心肌缺血。運動方式主要為分級活動平板或踏車，其運動強度可逐步分期升級，以前者較為常用，讓受檢查者迎著轉動的平板就地踏步。目前國內外常用的是以達到按年齡預計可達到的最大心率（HRmax）或亞極量心率（85％～90％的最大心率）為負荷目標，前者稱為極量運動試驗，后者稱為亞極量運動試驗。運動中應持續監測心電改變，運動前、運動中每當運動負荷量增加一次均應記錄心電圖，運動終止后即刻及此后每2分鐘均應重復心電圖記錄直至心率恢復至運動前水平。進行心電圖記錄時應同步測定血壓。運動中出現典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV（J點后60～80ms）持續2分鐘為運動試驗陽性標準（圖3-7-5）。運動中出現心絞痛、步態不穩，出現室性心動過速（接連3個以上室性期前收縮）或血壓下降時，應立即停止運動。心肌梗死急性期，有不穩定型心絞痛，明顯心力衰竭，嚴重心律失常或急性疾病者禁作運動試驗。本試驗有一定比例的假陽性和假陰性，單純運動心電圖陽性或陰性結果不能作為診斷或排除冠心病的依據。
　　4．心電圖連續動態監測  常用方法是讓患者在正常活動狀態下，攜帶慢速轉動的記錄裝置，以雙極胸導聯（現已可同步12導聯）連續記錄并自動分析24小時心電圖（又稱Holter心電監測），然后在熒光屏上快速回放并可進行人機對話選段記錄，最后打印出綜合報告。可從中發現心電圖ST-T改變和各種心律失常，出現時間可與患者的活動和癥狀相對照。胸痛發作時相應時間的缺血性ST-T改變有助于確定心絞痛的診斷。
　　（三）放射性核素檢查
　　1．201Tl-心肌顯像或兼做負荷試驗  201Tl（鉈）隨冠狀血流很快被正常心肌細胞所攝取。靜息時鉈顯像所示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位。在冠狀動脈供血不足時，則明顯的灌注缺損僅見于運動后心肌缺血區。不能運動的患者可作雙嘧達莫試驗，靜脈注射雙嘧達莫使正常或較正常的冠狀動脈擴張，引起"冠狀動脈竊血"，使狹窄冠脈供血區局部心肌缺血更為明顯，可取得與運動試驗相似的效果。近年還用腺苷或多巴酚丁胺做負荷試驗。變異型心絞痛發作時心肌急性缺血區常顯示特別明顯的灌注缺損。近年來有用99mTc-MIBI取代201Tl作心肌顯像可取得與之相似的良好效果，更便于臨床推廣應用（彩圖3-7-6a）。
　　2．放射性核素心腔造影  應用99mTc進行體內紅細胞標記，可得到心腔內血池顯影。通過對心動周期中不同時相的顯影圖像分析，可測定左心室射血分數及顯示心肌缺血區室壁局部運動障礙。
　　3．正電子發射斷層心肌顯像（PET）  利用發射正電子的核素示蹤劑如18F、11C、13N等進行心肌顯像。除可判斷心肌的血流灌注情況外，尚可了解心肌的代謝情況。通過對心肌血流灌注和代謝顯像匹配分析可準確評估心肌的活力。
　　（四）冠狀動脈造影
　　參見本章第三節。
　　（五）其他檢查
　　二維超聲心動圖可探測到缺血區心室壁的運動異常，心肌超聲造影可了解心肌血流灌注。電子束或多層螺旋X線計算機斷層顯像（EBCT或MDCT）（彩圖3-7-6b）冠狀動脈造影二維或三維重建，磁共振顯像（MRI）冠狀動脈造影等，已用于冠狀動脈的顯像。血管鏡檢查、冠狀動脈內超聲顯像（彩圖3-7-6c）及多普勒檢查有助于指導冠心病介入治療時采取更恰當的治療措施。
　　【診斷和鑒別診斷】
　　根據典型心絞痛的發作特點和體征，含用硝酸甘油后緩解，結合年齡和存在冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。發作時心電圖檢查可見以R波為主的導聯中，ST段壓低，T波平坦或倒置，發作過后數分鐘內逐漸恢復。心電圖無改變的患者可考慮作心電圖負荷試驗。發作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發作時心電圖的改變，或作24小時的動態心電圖連續監測。診斷有困難者可行放射性核素心肌顯像、MDCT或MRI冠脈造影，如確有必要可考慮行選擇性冠狀動脈造影。
　　鑒別診斷要考慮下列各種情況：
　　（一）急性心肌梗死  疼痛部位與心絞痛相仿，但性質更劇烈，持續時間多超過30分鐘，可長達數小時，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導聯ST段抬高，及或同時有異常Q波（非ST段抬高性心肌梗死則多表現為ST段下移及或T波改變）。實驗室檢查示白細胞計數增高、紅細胞沉降率增快，心肌壞死標記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T、CK-MB等）增高。
　　（二）其他疾病引起的心絞痛  包括嚴重的主動脈瓣狹窄或關閉不全、風濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征（Kemp 1973年）、心肌橋等病均可引起心絞痛，要根據其他臨床表現來進行鑒別。其中X綜合征多見于女性，心電圖負荷試驗常陽性，但冠狀動脈造影則陰性且無冠狀動脈痙攣，預后良好，被認為是冠狀動脈系統毛細血管舒張功能不良所致。心肌橋則指通常行走于心外膜下結締組織中的冠狀動脈，如有一段行走于心肌內，其上的一束心肌纖維即稱為心肌橋。當心臟收縮時，心肌橋可擠壓該動脈段足以引起遠端血供減少而導致心肌缺血，加之近端血管常有粥樣硬化斑塊形成，遂可引起心絞痛。冠狀動脈造影或冠脈內超聲檢查可確立診斷。
　　（三）肋間神經痛和肋軟骨炎  前者疼痛常累及1～2個肋間，但并不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持續性而非發作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉動可使疼痛加劇，沿神經行徑處有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛；后者則在肋軟骨處有壓痛。故與心絞痛不同。
　　（四）心臟神經癥  患者常訴胸痛，但為短暫（幾秒鐘）的刺痛或持久（幾小時）的隱痛，患者常喜歡不時地吸一大口氣或作嘆息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經常變動。癥狀多在疲勞之后出現，而不在疲勞的當時，作輕度體力活動反覺舒適，有時可耐受較重的體力活動而不發生胸痛或胸悶。含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后才"見效"，常伴有心悸、疲乏、頭昏、失眠及其他神經癥的癥狀。
　　（五）不典型疼痛還需與反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病等相鑒別。
　　心絞痛嚴重度的分級：根據加拿大心血管病學會（CCS）分級分為四級。
　　I級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快或持續用力時發生心絞痛。
　　Ⅱ級：一般體力活動輕度受限。快步、飯后、寒冷或刮風中、精神應激或醒后數小時內發作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。
　　Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛。
　　Ⅳ級：輕微活動或休息時即可發生心絞痛。
　　【預后】
　　穩定型心絞痛患者大多數能生存很多年，但有發生急性心肌梗死或猝死的危險。有室性心律失常或傳導阻滯者預后較差，合并有糖尿病者預后明顯差于無糖尿病者，但決定預后的主要因素為冠狀動脈病變范圍和心功能。左冠狀動脈主干病變最為嚴重，據國外統計，年病死率可高達30％左右，此后依次為三支、二支與一支病變。左前降支病變一般較其他兩大支嚴重。據左心室造影、超聲心動圖檢查或放射性核素心室腔顯影所示射血分數降低和室壁運動障礙也有預后意義。
　　心電圖運動試驗中ST段壓低≥3mm而發生于低運動量和心率每分鐘不到120次時，或伴有血壓下降者，常提示三支或左主干病變引起的嚴重心肌缺血。