第三章  食管癌
　　食管癌（carcinoma of the esophagus）是原發(fā)于食管的惡性腫瘤，以鱗狀卜皮癌多見。臨床上以進行性吞咽困難為其最典型的癥狀。
　　【流行病學】
　　本病是世界一些國家和地區(qū)常見的惡性腫瘤。中國是世界上食管癌的高發(fā)國家，也是世界上食管癌高死亡率的國家之一，年平均死亡率為1.3～90.9/10萬，而世界人口標化死亡率為2.7～110.6/10萬。本病的流行病學有以下特點：①地區(qū)性分布，如在我國北方發(fā)病率可達130/10萬，而美國僅為5/10萬；而且在同一省的不同地區(qū)存在迥然不同的發(fā)病情況，高發(fā)與低發(fā)區(qū)之間的發(fā)病率相差數(shù)十倍到二、三百倍；②男性高于女性，其比例為1.3～3：1；③中老年易患，我國80％的患者發(fā)病在50歲以后，高發(fā)地區(qū)人群發(fā)病和死亡比低發(fā)地區(qū)提前10年。
　　【病因】
　　食管癌的確切病因目前尚不清楚。食管癌的發(fā)生與該地區(qū)的生活條件、飲食習慣、存在強致癌物、缺乏一些抗癌因素及有遺傳易感性等有關。
　�。ㄒ唬﹣喯醢奉惢�合物和真菌毒素
　　1．亞硝胺  是被公認的化學致癌物，其前體包括硝酸鹽、亞硝酸鹽、二級或三級胺等，在高發(fā)區(qū)的糧食和飲水中，其含量顯著增高，且與當?shù)厥彻馨┖褪彻苌掀ぶ囟仍錾�的患病率呈正相關。國內(nèi)已成功用甲芐亞硝胺誘發(fā)大鼠的食管癌，并證實亞硝胺能誘發(fā)人食管鱗狀上皮癌。
　　2．真菌毒素的致癌作用  各種霉變食物能產(chǎn)生致癌物質(zhì)。鐮刀菌、白地霉菌、黃曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，并能增加二級胺的含量，促進亞硝胺的合成。霉菌與亞硝胺協(xié)同致癌。
　�。ǘ�）飲食刺激與食管慢性刺激
　　一般認為食物粗糙、進食過燙，咀嚼檳榔或煙絲等習慣，造成對食管黏膜的慢性理化刺激，可致局限性或彌漫性上皮增生，形成食管癌的癌前病變。慢性食管疾病如腐蝕性食管灼傷和狹窄、胃食管反流病、賁門失弛緩癥或食管憩室等患者食管癌發(fā)生率增高，可能是由于食管內(nèi)容物滯留而致慢性刺激所致。
　�。ㄈ�）營養(yǎng)因素
　　飲食缺乏動物蛋白、新鮮蔬菜和水果，攝入的維生素A、B2和C缺乏，是食管癌的危險因素。流行病學調(diào)查表明，食物、飲水和土壤內(nèi)的元素鉬、硼、鋅、鎂和鐵含量較低，可能與食管癌的發(fā)生間接相關。
　�。ㄋ模┻z傳因素
　　食管癌的發(fā)病常表現(xiàn)家族性聚集現(xiàn)象。在我國高發(fā)地區(qū)，本病有陽性家族史者達25％～50％，其中父系最高，母系次之，旁系最低。食管癌高發(fā)家族的外周血淋巴細胞染色體畸變率較高，可能是決定高發(fā)區(qū)食管癌易感性的遺傳因素。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)林縣高發(fā)區(qū)居民遷至他縣后，食管癌發(fā)病率與死亡率仍保持較高水平。這些現(xiàn)象說明遺傳與食管癌有一定的關系。
　�。ㄎ澹┌┗�因
　　環(huán)境和遺傳等多因素引起食管癌的發(fā)生，其涉及的分子生物學基礎目前認為是癌基因激活或抑癌基因失活的基因變化所致，研究已證實的有R6、P53等抑癌基兇失活，以及環(huán)境等多因素使原癌基因H-ras、C-myc和hsl-1等激活有關。
　�。�六）人乳頭狀病毒
　　一些研究發(fā)現(xiàn)食管上皮增生與乳頭狀病毒感染有關，食管上皮增生則與食管癌有一定關系。但兩者確切的關系有待進一步研究。
　　【病理】
　　食管癌的病變部位以中段居多，下段次之，上段最少。部分胃賁門癌延伸至食管下段，常與食管下段癌在臨床上不易區(qū)別，故又稱食管賁門癌。
　�。ㄒ唬┡R床病理分期
　　食管癌的臨床病理分期，對治療方案的選擇和治療效果的評估有重要意義。1976年全國食管癌工作會議制定的臨床病理分期標準如表4-3-1。
　　（二）病理形態(tài)分型
　　1．早期食管癌的病理形態(tài)分型  早期食管癌一般根據(jù)內(nèi)鏡或手術切除標本所見，可分為隱伏型（充血型）、糜爛型、斑塊型和乳頭型。其中以斑塊型為最多見，癌細胞分化較好，糜爛型次之，癌細胞分化較差。隱伏型是食管癌最早期的表現(xiàn)，多為原位癌。乳頭型病變較晚，但癌細胞分化一般較好。
　　2．中晚期食管癌的病理形態(tài)分型  可分為5型，即：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和未定型。①髓質(zhì)型呈坡狀隆起，侵及食管壁各層及周圍組織，切面灰白色如腦髓，本型多見，惡性程度最高；②蕈傘型多呈圓形或卵圓形，向食管腔內(nèi)突起，邊緣外翻如蕈傘狀，表面常有潰瘍，屬高分化癌，預后較好；③潰瘍型表面常有較深的潰瘍，邊緣稍隆起，出血和轉(zhuǎn)移較早，而發(fā)生梗阻較晚；④縮窄型呈環(huán)形生長，質(zhì)硬，涉及食管全周，食管黏膜呈向心性收縮，出現(xiàn)梗阻較早，而出血和轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，本型較少見；⑤少數(shù)中、晚期食管癌不能歸入上述各型者，稱未定型。
　�。ㄈ�）組織學分類
　　我國約占90％為鱗狀細胞癌。少數(shù)為腺癌，來自Barrett食管或食管異位胃黏膜的柱狀上皮。另有少數(shù)為惡性程度高的未分化癌。
　�。ㄋ模┦彻馨┑臄U散和轉(zhuǎn)移方式
　�、僦苯訑U散：早中期食管癌主要為壁內(nèi)擴散；因食管無漿膜層，容易直接侵犯其鄰近器官；②淋巴轉(zhuǎn)移是食管癌轉(zhuǎn)移的主要方式；③晚期血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腎、腎上腺、腦等處。
　　【臨床表現(xiàn)】
　�。ㄒ唬┦彻馨┑脑缙诎Y狀
　　早期食管癌癥狀多不典型，易被忽略。主要癥狀為胸骨后不適、燒灼感、針刺樣或牽拉樣痛，進食通過緩慢并有滯留的感覺或輕度哽噎感。早期癥狀時輕時重，癥狀持續(xù)時間長短不一，甚至可無癥狀。
　�。ǘ�）食管癌的中晚期癥狀
　　1．進行性咽下困難  是絕大多數(shù)患者就診時的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。由不能咽下固體食物發(fā)展至液體食物亦不能咽下。
　　2．食物反流  因食管梗阻的近段有擴張與潴留，可發(fā)生食物反流，反流物含黏液，混雜宿食，可呈血性或可見壞死脫落組織塊。
　　3．咽下疼痛  系由癌糜爛、潰瘍、外侵或近段伴有食管炎所致，進食時尤以進熱食或酸性食物后更明顯，疼痛可涉及頸、肩胛、前胸和后背等處。
　　4．其他癥狀  長期攝食不足導致明顯的慢性脫水、營養(yǎng)不良、消瘦與惡病質(zhì)。有左鎖骨上淋巴結腫大，或因癌腫擴散轉(zhuǎn)移引起的其他表現(xiàn)，如壓迫喉返神經(jīng)所致的聲嘶、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛、肝轉(zhuǎn)移引起的黃疸等。當腫瘤侵及相鄰器官并發(fā)生穿孔時，可發(fā)生食管支氣管瘺、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫及主動脈穿破大出血，導致死亡。
　　（三）體征
　　早期體征可缺如。晚期則可出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、失水或惡病質(zhì)等體征。當癌轉(zhuǎn)移時，可觸及腫大而堅硬的淺表淋巴結，或腫大而有結節(jié)的肝等。
　　【實驗室和其他檢查】
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　　主要用于食管癌高發(fā)區(qū)現(xiàn)場普查。吞人雙腔塑料管線套網(wǎng)氣囊細胞采集器，充氣后緩緩拉出氣囊。取套網(wǎng)擦取物涂片做細胞學檢查，陽性率可達90％以上，常能發(fā)現(xiàn)一些早期病例。
　�。ǘ�）內(nèi)鏡檢查與活組織檢查
　　是發(fā)現(xiàn)與診斷食管癌首選方法。可直接觀察病灶的形態(tài)，并可在直視下作活組織病理學檢查，以確定診斷。內(nèi)鏡下食管黏膜染色法有助于提高早期食管癌的檢出率。用甲苯胺藍染色，食管黏膜不著色，但癌組織可染成藍色；用Lugol碘液，正常鱗狀細胞因含糖原而著棕褐色，病變黏膜則不著色。
　�。ㄈ�）食管X線檢查
　　早期食管癌X線鋇餐造影的征象有：①黏膜皺襞增粗，迂曲及中斷；②食管邊緣毛刺狀；③小充盈缺損與小龕影；④局限性管壁僵硬或有鋇劑滯留。中晚期病例可見病變處管腔不規(guī)則狹窄、充盈缺損、管壁蠕動消失、黏膜紊亂、軟組織影以及腔內(nèi)型的巨大充盈缺損。
　�。ㄋ模┦彻蹸I'掃描檢查
　　可清晰顯示食管與鄰近縱隔器官的關系。如食管壁厚度＞5mm，與周圍器官分界模糊，表示有食管病變存在。CT有助于制定外科手術方式，放療的靶區(qū)及放療計劃。但CT掃描難以發(fā)現(xiàn)早期食管癌。
　�。ㄎ澹┏�聲內(nèi)鏡
　　能準確判斷食管癌的壁內(nèi)浸潤深度、異常腫大的淋巴結以及明確腫瘤對周圍器官的浸潤情況。對腫瘤分期、治療方案的選擇以及預后判斷有重要意義。