【慢性腹瀉的常見病因】
　　（一）胃腸道疾病
　　胃癌、萎縮性胃炎、胃切除術(shù)后、慢性菌痢、腸結(jié)核、腸易激綜合征、腸道菌群失調(diào)、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎、結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌、回盲部切除術(shù)后、慢性阿米巴結(jié)腸炎、放射性腸炎、腸淋巴瘤、類癌、盲袢綜合征、原發(fā)性小腸吸收不良、Whipple病。在血吸蟲病流行區(qū)，慢性腹瀉常見于結(jié)腸血吸蟲病。
　　（二）肝、膽道、胰腺疾病
　　慢性肝炎、長期阻塞性黃疸、肝硬化、慢性胰腺炎、肝癌、膽管癌、胰腺癌、APUD瘤。
　　（三）全身性疾病
　　甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、混合性風(fēng)濕免疫疾病、動脈粥樣硬化、食物過敏、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀旁腺功能減退、腺垂體功能減退、煙酸缺乏。
　　【診斷】
　　慢性腹瀉的原發(fā)疾病或病因診斷須從病史、癥狀、體征、實驗室檢查中獲得依據(jù)。可從起病及病程、腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)、腹瀉與腹痛的關(guān)系、伴隨癥狀和體征、緩解與加重的因素等方面收集臨床資料（詳見診斷學(xué)）。這些臨床資料有助于初步區(qū)別腹瀉源于小腸抑或結(jié)腸（表4-11-2）。
　　進(jìn)一步的輔助檢查有：
　　（一）實驗室檢查
　　1．糞便檢查  對腹瀉的診斷非常重要，為實驗室的常規(guī)檢查，一些腹瀉經(jīng)糞便檢查就能作出病因診斷。常用檢查有大便隱血實驗、涂片查白細(xì)胞、脂肪、寄生蟲及蟲卵，大便培養(yǎng)細(xì)菌等。
　　2．血液檢查  測血紅蛋白、白細(xì)胞及其分類（嗜酸性粒細(xì)胞）、血漿蛋白、電解質(zhì)、血漿葉酸和維生素B12濃度、腎功能及血氣分析等對慢性腹瀉的診斷很重要。
　　3．小腸吸收功能試驗
　　（1）糞脂測定：糞脂量超過正常時反映小腸吸收不良，可因小腸黏膜病變、小腸內(nèi)細(xì)菌過度生長或胰腺外分泌不足等原因引起。檢測方法有：①蘇丹Ⅲ染色：糞涂片用蘇丹Ⅲ染色，在顯微鏡下觀察紅色脂肪滴，是最簡單的定性檢查方法。②脂肪平衡試驗：受試者每日飲食中攝人含80～100g脂肪的飲食5天，用卡紅（carmine）作指示劑，收集3天（72小時）糞便，用Van de Karmer法測定。脂肪吸收率計算公式為：
　　脂肪吸收率（％）= ×100%
　　24小時糞脂肪平均小于6g或吸收率大于90％為正常；糞脂肪量大于6g或吸收率小于90％提示脂肪吸收不良。脂肪平衡試驗被認(rèn)為是脂肪吸收試驗的"金標(biāo)準(zhǔn)法"。此法必須保證每日攝入脂肪80～100g，準(zhǔn)確收集72小時糞標(biāo)本，方能提供準(zhǔn)確的未被吸收的糞脂肪量，它可以顯示脂肪吸收不良的嚴(yán)重程度，但不能鑒別吸收不良發(fā)生的原因是消化、吸收抑或運輸?shù)膯栴}。此外，受試者飲食中攝入中鏈甘油三酯或礦物油，會使糞脂肪測定發(fā)生誤差。
　　β-胡蘿卜素為脂溶性維生素，它的吸收在一定程度上反映脂肪的吸收情況，鑒于測定糞脂的難度及復(fù)雜性，可通過測定血清β-胡蘿卜素含量作為脂肪吸收不良的篩選試驗。
　　（2）糖類吸收試驗：
　　1）右旋木糖（D-xylose）吸收試驗：木糖是一種五碳糖，與其他單糖不同，它在小腸通過易化擴(kuò)散而不完全吸收。試驗時，50％右旋木糖被小腸吸收，大約吸收的一半在體內(nèi)代謝，剩下的在尿中排出。即在腎功能正常情況下，口服一定量的右旋木糖后，測定尿中排出量，可以間接反映小腸吸收功能，正常時約25％攝入的右旋木糖由尿排出。該實驗的敏感性為91％，特異性為98％。
　　方法是禁食一夜后空腹排去尿液，口服5g右旋木糖，鼓勵患者多飲水，以保持尿量。收集5小時全部尿液，測定其中右旋木糖。正常時，5小時尿中排出量應(yīng)大于或等于1.2g。
　　該實驗結(jié)果陽性反應(yīng)空腸疾患或小腸細(xì)菌過度生長引起的吸收不良。
　　2）H2呼氣試驗：正常人對絕大多數(shù)可吸收的碳水化合物在到達(dá)結(jié)腸前可以完全吸收。腸道細(xì)菌發(fā)酵代謝未被吸收的碳水化合物是人體呼氣中氫氣的唯一來源。利用這一原理，可測定小腸對糖類的吸收不良。當(dāng)空腹時給一定量的雙糖（如乳糖、蔗糖）或單糖（葡萄糖），正常時在小腸中全部被消化吸收，吸收中無或僅有微量的氫氣。呼氣中氫氣增多，說明小腸內(nèi)有雙糖或單糖吸收不良。
　　方法是患者禁食一夜后，口服20％葡萄糖溶液50ml（10g葡萄糖），然后用氣相色譜儀測定禁食時、30、60、120和180分鐘的氫氣濃度。正常人口服葡萄糖后在小腸完全吸收，呼出的氫氣無增加，若任一時段的氫氣濃度比禁食時明顯增加，則說明該糖吸收不良或細(xì)菌過生長。該方法最常用來檢測乳糖吸收不良，也可用于少見的蔗糖吸收不良或葡萄糖和半乳糖轉(zhuǎn)運缺陷。
　　（3）蛋白質(zhì)吸收試驗：原發(fā)性脂肪瀉患者的氮吸收功能亦常發(fā)生障礙，但不如脂肪吸收功能障礙明顯。臨床上所見大量蛋白質(zhì)在糞便中丟失常見于胰蛋白分解酶分泌障礙或蛋白丟失性腸病。所以臨床上很少用蛋白質(zhì)吸收實驗即氮平衡試驗來診斷吸收不良。
　　（4）維生素B12吸收試驗（Schilling試驗）：維生素b2是含鈷的維生素，其吸收的主要部位在回腸末端，吸收過程需要內(nèi)因子和胰蛋白酶參與。
　　口服小劑量56Co或57Co 標(biāo)記的維生索B12同時肌肉注射維生素B12 1mg，使肝內(nèi)庫存飽和。收集24小時尿，測尿內(nèi)放射性含量。正常人24小時尿內(nèi)排出放射性維生素B12大于8％～10％。回腸末端吸收功能不良或切除后，所測排出量小于8％。
　　（5）膽鹽吸收試驗：在廣泛回腸病變、回腸切除或旁路時，內(nèi)源性導(dǎo)瀉物質(zhì)膽鹽重吸收發(fā)生障礙，使進(jìn)人結(jié)腸的膽鹽增多，刺激結(jié)腸分泌增加，導(dǎo)致分泌性腹瀉。放射性的牛黃膽酸類似物不受腸內(nèi)細(xì)菌分解，正常人24小時存留口服量的80％，72小時存留50％，7天存留19％。用75Se-牛磺膽酸潴留（75Se-homotaurocholic acid retention，75SeHCAT）試驗，可了解有無回腸病變所致膽鹽吸收障礙。
　　4．血漿胃腸多肽和介質(zhì)測定  對于各種APUD腫瘤引起的分泌性腹瀉有重要診斷價值，多采用放射免疫法檢測。
　　（二）器械檢查
　　1．B超  是了解有無肝膽胰疾病的最常用方法。
　　2．X線檢查  包括腹部平片、鋇餐、鋇灌腸、CT以及選擇性血管造影，有助于觀察胃腸道黏膜的形態(tài)、胃腸道腫瘤、胃腸動力等。新近的、尚不普及的螺旋CT仿真內(nèi)鏡，提高了腸道病變的檢出率和準(zhǔn)確性。
　　3．內(nèi)鏡檢查  結(jié)腸鏡檢查和活檢對于結(jié)腸的腫瘤、炎癥等病變具有重要診斷價值。小腸鏡可觀察十二指腸和空腸近端病變，并可取活檢及吸取空腸液作培養(yǎng)。ERCP有助于膽、胰疾病的診斷。近年問世的膠囊內(nèi)鏡提高了小腸病變的檢出率。
　　4．小腸黏膜活檢  有助于膠原性乳糜瀉、熱帶性乳糜瀉、某些寄生蟲感染、Crohn病、小腸淋巴瘤等的診斷。小腸黏膜活檢有鏡下活檢與盲法吸引式鉗取兩種。
　　【治療】
　　腹瀉是癥狀，治療應(yīng)針對病因。但相當(dāng)部分的腹瀉需根據(jù)其病理生理特點給予對癥和支持治療。
　　（一）病因治療
　　感染性腹瀉需根據(jù)病原體進(jìn)行治療。乳糖不耐受癥和麥膠性乳糜瀉需分別剔除食物中的乳糖或麥膠類成分。高滲性腹瀉應(yīng)停食高滲的食物或藥物。膽鹽重吸收障礙引起的結(jié)腸腹瀉可用考來烯胺吸附膽汁酸而止瀉。治療膽汁酸缺乏所致的脂肪瀉，可用中鏈脂肪代替日常食用的長鏈脂肪，前者不需經(jīng)結(jié)合膽鹽水解和微膠粒形成等過程而直接經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收。
　　（二）對癥治療
　　1．糾正腹瀉所引起的失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。
　　2．對嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持。谷氨酰胺是體內(nèi)氨基酸池中含量最多的氨基酸，它雖為非必需氨基酸，但它是生長迅速的腸黏膜細(xì)胞所特需的氨基酸，與腸黏膜免疫功能、蛋白質(zhì)合成有關(guān)。因此，對彌漫性腸黏膜受損者，谷胺酰胺是黏膜修復(fù)的重要營養(yǎng)物質(zhì)，在補充氨基酸時應(yīng)注意補充谷胺酰胺。
　　3．嚴(yán)重的非感染性腹瀉可用止瀉藥，表4-11-3列出了常用止瀉藥。