第十二章  脂肪性肝病
　　脂肪性肝病（fatty liver disease）是指脂肪（主要是甘油三酯）在肝臟過度沉積的臨床病理綜合征。隨著生活水平的改善和生活方式的改變，脂肪性肝病的發病率不斷升高，據報道其發病率可高達10％左右，而且發病年齡日趨提前。目前我國脂肪性肝病已經成為危害人類健康的僅次于病毒性肝炎第二大肝病。I臨床上脂肪性肝病則有非酒精性脂肪性肝病（non-alcotholic fatty liver disease，NAFLD）和酒精性脂肪性肝�。╝lcoholic fatty liver disease）之分。
　　第一節  非酒精性脂肪性肝病
　　非酒精性脂肪性肝�。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變為主要特征的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪性肝病以及由其演變的脂肪性肝炎和肝硬化。胰島素抵抗和遺傳易感性與其發病關系密切。隨著肥胖和糖尿病的發病率增加，NAFLD現已成為我國常見的慢性肝病之一。
　　【病因和發病機制】
　　肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等單獨或共同成為NAFLD的易感因素。肝臟是機體脂質代謝的中心器官，肝內脂肪主要來源于食物和外周脂肪組織。肝細胞內脂質特別是甘油三酯沉積是形成NAFLD的一個先決條件。導致脂質沉積的代謝異常機制并沒有完全明確，可能與下列幾個環節有關：①脂質攝人異常：高脂飲食、高脂血癥以及外周脂肪組織動員增多，促使游離脂肪酸（FFA）輸送人肝臟增多；②線粒體功能障礙，FFA在肝細胞線粒體內氧化磷酸化和β氧化減少，轉化為甘油三酯增多；③肝細胞合成FFA和甘油三酯增多；④極低密度脂蛋白（VLDL）合成不足或分泌減少，導致甘油三酯運出肝細胞減少。上述因素造成肝臟脂質代謝的合成、降解和分泌失衡，導致脂質在肝細胞內異常沉積。
　　NAFLD形成的病理生理改變，目前提出"兩次打擊"學說：第一次打擊主要是胰島素抵抗，引起良性的肝細胞內脂質沉積；第二次打擊主要是氧應激和脂質過氧化，是疾病進展的關鍵。氧應激狀態是指活性氧（reactive oxygen species，ROS）及其代謝產物的產生超過對其防御或去毒能力，即促氧化物和抗氧化物之間的動態平衡失調。各種不同病因引起氧游離基或ROS形成增多以及脂肪酸氧化障礙，導致肝細胞脂肪沉積。持久大量的ROS產生引起脂質過氧化反應，形成脂質過氧化產物（1ipid peroxide，LPO），導致脂肪性肝病發生炎癥、壞死和纖維化。非酒精性脂肪性肝病的發病與代謝綜合征密切相關，有人認為本病是代謝綜合征的一種表現。代謝綜合征是指伴有胰島素抵抗的一組疾�。ǚ逝帧⒏哐�糖、高血脂、高血壓、高胰島素血癥等）的聚集。NAFLD多伴有中心性肥胖、2型糖尿病以及脂質代謝紊亂等。因此，胰島素抵抗被認為是導致肝臟脂質過度沉積的原發病因。
　　【病理】
　　NAFLD的病理改變以大泡性或以大泡性為主的肝細胞脂肪變性為特征。根據肝內脂肪變、炎癥和纖維化的程度，將NAFLD分為單純性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。
　　單純性脂肪性肝病：肝小葉內＞30％的肝細胞發生脂肪變，以大泡性脂肪變性為主，根據脂肪變性在肝臟累及的范圍可將脂肪性肝病分為輕、中、重三型。肝細胞無炎癥、壞死。
　　脂肪性肝炎：腺泡3帶出現氣球樣肝細胞，腺泡點灶狀壞死，門管區炎癥伴（或）門管區周圍炎癥。腺泡3帶出現竇周/細胞周纖維化，可擴展到門管區及周圍，出現局灶性或廣泛的橋接纖維化。
　　脂肪性肝硬化肝小葉結構完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結節性肝硬化。根據纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性。脂肪性肝硬化發生后肝細胞內脂肪變性可減輕甚至完全消退。
　　【臨床表現】
　　NAFLD起病隱匿，發病緩慢，常無癥狀。少數患者可有乏力、右上腹輕度不適、肝區隱痛或上腹脹痛等非特異癥狀。嚴重脂肪性肝炎可出現黃疸、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。常規體檢部分患者可發現肝臟腫大。發展至肝硬化失代償期則其臨床表現與其他原因所致肝硬化相似。
　　【實驗室及其他檢查】
　�。ㄒ唬┭�清學檢查
　　血清轉氨酶和γ-谷氨酰轉肽酶水平正常或輕、中度升高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高為主。
　�。ǘ�）影像學檢查
　　B型超聲檢查是診斷脂肪性肝病重要而實用的手段，其診斷脂肪性肝病的準確率高達70％～80％左右。CT平掃肝臟密度普遍降低，肝/脾CT平掃密度比值≤1可明確脂肪性肝病的診斷，根據肝/脾CT密度比值可判斷脂肪性肝病的程度。
　�。ㄈ�）病理學檢查
　　肝穿刺活組織檢查仍然是確診NAFLD的主要方法，對鑒別局灶性脂肪性肝病與肝腫瘤、某些少見疾病如血色病、膽固醇酯貯積病和糖原貯積病等有重要意義，也是判斷預后的最敏感和特異的方法。
　　【診斷和鑒別診斷】
　　對疑有NAFLD的患者，結合臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查，排除過量飲酒以及病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性、Wilson病、糖原貯積病、自身免疫性肝病等可導致脂肪性肝病的特定疾病，即可診斷。臨床診斷標準為：凡具備下列第1～5項和第6或第7項中任何一項者即可診斷為NAFLD。①無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周＜140g，女性每周＜70g。②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性等可導致脂肪性肝病的特定疾病。③除原發疾病的臨床表現外，可有乏力、消化不良、肝區隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征。④可有體重超重和（或）內臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂代謝紊亂、高血壓等代謝綜合征相關組分。⑤血清轉氨酶和γ-谷氨酰轉肽酶水平可有輕至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以ALT增高為主。⑥肝臟影像學表現符合彌漫性脂肪性肝病的影像學診斷標準。⑦肝活體組織檢查組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。