第五章 診斷與病案
　　第一節 診斷
　　診斷，也稱診病，即在臨床上對病人所患疾病給以高度的概括，并給以符合病情，切中病機的恰當病名和證名。診斷包括證候診斷和疾病診斷兩部分。
　　一、證候診斷
　　證候診斷又稱為辨證，是確定病人所患疾病現階段的證候名稱。辨證論治是中醫學的特色，因此證候診斷在疾病診斷中占有重要的地位。在診斷確切，辨證清楚的前提下，才可論治無誤，因此證候診斷就是辯證的過程和結果。
　　（－）辨證的方法
　　辨證的過程，實際上就是在整體觀指導下以陰陽五行、臟腑、經絡、病因病機等基本理論為依據，對四診所搜集到的病史、癥狀和環境因素等臨床資料，進行綜合分析，辨明其內在聯系和各種病證間的相互關系，從而求得對疾病本質的認識，對疾病證候作出恰當的判斷。
　　分析、綜合、聯想、判斷，是辨證診斷過程中基本的思維形式。以眩暈為例來說，有"諸風掉眩，皆屬于肝"，"無痰不眩，無火不眩"，"無風不作眩"，"無虛不作眩"，"肥人眩暈，氣虛有痰；瘦人眩暈，血虛有火""風陽上擾，發為眩暈"等多種說法。醫生于此病應考慮肝、風、痰、火、血虛、氣虛、陽亢等等。但僅憑眩暈一癥來確定疾病的本質是很困難的，這就要求醫生四診合參，詳細診察，如發現病人有面色談白、舌質淡、脈沉細等體征，在思維中認為血虛的可能性就增加了。再經問診，如有失眠、心悸、月經量少等癥，便可診斷為血虛證。
　　一般在證候診斷時，可分七個步驟進行。
　　1。追問病史：一般疾病，都有感受冷熱、飲食不節、情志受傷等病史，應根據情況首先詢問。
　　2。審證求因：應根據癥狀特點、性質等探求其發生的原因。如"諸躁狂越，皆屬于火"，"諸暴強直，皆屬于風"。應當指出的是，辨證的原因，不一定是指引起疾病發生的原始致病因素，更重要的是指引起疾病的現階段表現的原因。如風寒束肺證的病因是外感"風寒"邪氣，這是原始致病因素，也是我們要審征求因的"因"，而痰濕阻肺證的病因是"痰濕"，即非原始致病因素，其原始致病因素可能是外感風寒或暴傷飲冷或其它，那么在本證的審證求因中，后者便居于次要地位，而前者是引起現在表現的原因，并對疾病的發生發展起重要的作用。
　　3。確定病位：就是辨別病變的主要部位。病位是指病變所在的部位，一般用表里、臟腑、經脈、氣血、營衛、陰陽等表示。外感病多用表里、六經、衛氣營血、三焦和臟腑等表示，雜病多用臟腑、經脈、氣血、陰陽等表示。病變的主要部位可以是一個，也可以是兩個，邪熱壅肺，病變主要部位在肺；肝火犯肺病變主要病位在肝、肺。又如血虛證，是肝血虛還是心血虛，則應進一步聯系其它癥狀進行臟腑定位。
　　4。審察病機：病因侵及一定的部位，則有一定的病機，根據脈癥的變化可審察明確病機的變化。
　　5。分清病性：在明確病機的同時，要知病情之所屬。主要根據八綱辨證，辨別疾病的寒熱虛實等病性。如口渴喜冷飲，尿赤便結，煩躁脈數為熱；口淡不渴或喜熱飲，尿清便溏，脈遲為寒。
　　6。詳析病勢：病勢即病機轉變發展的趨勢。判斷病勢，主要根據脈癥的變化進行分析。如陽證脈勢減緩，表示邪氣漸退，為病將愈。
　　7。確定證名：證候的命名，一般以病因、病位、病機三者綜合最佳，如脾虛濕滯、肺熱痰壅等。由于證候診斷與疾病診斷常綜合同時進行，所以，證名和病名也常同時確定。
　　（二）辨證的要點
　　1。四診詳細而準確，是辯證的基礎：根據四診合參的原則，辨證不能只憑一個癥狀或一個脈象，倉卒診斷，必須把望、聞、問、切四方面的證候結合起來，作為辯證的依據，以免出現偏差或造成誤診。
　　四診已運用了，還要注意每一診是否做到詳細準確并無遺漏，否則四診雖具而不完備，辨證的基礎仍不牢固。
　　四診的準確性，直接影響辨證的準確與否。疾病千變萬化，表現各種各樣，臨床上有患者敘述不全，或由于神志的影響，講不清楚或隱瞞或夸大病情的情況，醫生應仔細分析，力爭準確，保證辨證無誤。同時，還要求醫生客觀地進行四診，不能以主觀臆測和疑似模糊的印象作為根據。
　　2。圍繞主要癥狀進行辯證:辨證要善于掌握主癥。所謂主癥。可能是一個癥狀，或是幾個癥狀，這一個癥狀或幾個癥狀是疾病的中心環節。抓住主癥，然后以主癥為中心，結合他癥、脈、舌等，便能準確地鑒別病因，辨清證候。如病人身腫而氣喘，同時兼有其他癥狀，首先要求從腫和喘的先后來判別主癥。假如先腫而后喘，則腫為主癥，然后抓住水腫這個主癥，圍繞主癥診察其他兼證，從而辨別病位以肺、脾、腎哪一臟為主及水腫的寒熱虛實。如果兼有面色晃白，舌苔白潤，小便短少，大便溏瀉，腹脹不思飲食，時吐涎沫，四肢無力，倦怠，脈象濡緩等一系列癥狀，經過辨證分析可確定主要是脾的證候，肺的證候居于次要地位。因此可以診斷本病是脾陽不振，運化失司，故聚水而成腫，水氣上犯而為喘，由此可見，掌握主證并圍繞主癥進行辨證是很重要的一環。
　　3。從病變發展過程中辨證：疾病的過程，是一個不斷變化的過程。雖是同一種病，根據個體和條件的不同，而有不同的變化。就是同一個人，他的病情也會因時而變，因治而變。例如傷寒患者初起的表實證，因誤治而后出現表虛證或其它變證；溫病也是如此，今天病在氣分，明天可能已入營或入血，或仍相持于氣分，或熱退病解。這就要求醫者必須從疾病變化中去辨別證候，細察起病原因，治療經過及效果，審察目前的病機，推斷發展的趨勢，只有把疾病看成動態的，而不是靜態的過程，才能在辨證中準確無誤。病證未變，則辨證的結果不變；病證已變，則辨證的結果自然隨之而改變了。
　　4。個別的癥狀，有時是辨證的關鍵：就一般的辨證規律而言，由四診所得的癥狀和各種檢查所得，相加起來是一個整體，個別癥狀是全部癥狀的一個單位，在個人整體中的各種指征都比較統一，它仍是相補充的關系。但是也有一些病人個別病狀與全部癥狀不統一，有時互相抵觸。因而似乎不能得出一致的辯證結果。這時可以按照八綱辨證的方法，在復雜的病癥中，根據個別能夠真正反映整個病機的癥或脈或舌，而斷然給予辨證的結論，但這決定性的一癥、一脈或一舌，不能離開全部證候來孤立地下判斷。因此，辨證不僅可按正常的現象下判斷，也可透過反常的證候下結論；但在反常的證候中，必須求得足以真正指示疾病之本質的癥、舌、脈、診斷才能正確。如喻嘉言治徐國珍一案，身熱目赤，異常大躁，門牖洞啟，身臥于地，輾轉不快，更求入井索水，且脈洪大，表面看來，無疑是一派熱象。但喻嘉言透過這一串假象，見其素水到手，又置而不飲；脈象洪大無倫，而重按無力。通過這兩點喻氏決定徐氏的病是真寒假熱證。從這一病例可以具體領會這一辨證要點。
　　（三）辨證的綜合運用
　　八綱與其他辨證方法在辨證時應綜合運用。八綱是辨證的總綱，又是辨證論治的理論核心，八綱與其他辨證方法的關系，是層次位于更高一級的關系，是其他辨證方法的基礎和指針。病因辨證中六淫與疫癘辨證，六經辨證，衛氣營血辨證和三焦辨證，適用于外感病的辨證；氣血津液辨證、經絡辨證，臟腑辨證和病因辨證的一部分則適用于雜病的辨證。至于臨床運用，應根據具體情況靈活掌握。例如雜病辨證，可以臟腑辨證為中心，若氣血津液證突出者，則與氣血津液辨證相結合，若與十二經脈所過部位癥狀有關者，則經絡辨證相結合。因辨證求因是辨證施治的原則之一，所以又必須與病因辨證相結合。