三、中醫(yī)病案的書寫格式
　　（－）門診病案
　　由于門診病人較多，診病的時(shí)間較短，因此門診病案書寫一般不要求過于詳盡。但病歷的主要內(nèi)容必須具備，其格式簡(jiǎn)述如下：
　　門診首次病案書寫格式及內(nèi)容
　　姓名 性別
　　年齡 職業(yè)
　　工作單位 就診時(shí)間
　　問診：
　　主訴：
　　病史：
　　望、聞、切診：
　　辨癥分析：
　　診斷：（病名后的括號(hào)內(nèi)寫證型）
　　治法
　　方藥：（方名、藥味及劑量）
　　醫(yī)囑：
　　醫(yī)師簽全名：
　　年 月 日
　　（二）住院病案
　　住院病案格式的內(nèi)容和要求
　　住院號(hào)
　　姓名 性別
　　年齡 婚否
　　民族 籍貫
　　職業(yè) 工作單位
　　家庭住址 入院日期
　　病史陳述者 病史采集時(shí)間
　　發(fā)病節(jié)氣 家屬姓名
　　電話號(hào)碼
　　（1）問診
　　①主訴：簡(jiǎn)煉，提綱式地記錄病人自覺最痛苦的一個(gè)或幾個(gè)主要證候及其部位、性質(zhì)、特點(diǎn)、時(shí)間等。
　　②現(xiàn)病史：較詳細(xì)地記述發(fā)病時(shí)間、誘因、主要證候、伴隨證候、治療經(jīng)過及主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，還要圍繞主癥，按"十問"了解一般情況。
　　③既往史：了解過去的健康和患病情況。
　　④個(gè)人史：個(gè)人的嗜好、性情、喜惡及居住條件、勞動(dòng)衛(wèi)生、預(yù)防注射等。婦女還應(yīng)詢問月經(jīng)、婚育情況。
　　⑤家族史：了解病者家屬成員的健康情況及已故成員的死亡原因。
　　（2）望診：
　　①全身：
　　神：神志是否清醒，精神如何。
　　色：指氣色。面色是否正常，有無病色。如青、赤、黃、白、黑，或鮮明、暗晦、枯澀等。
　　形態(tài)：指形體動(dòng)態(tài)，高矮、胖瘦、強(qiáng)弱、胸廓的寬厚與狹窄，皮膚的潤(rùn)澤與枯燥，注意有無天柱骨倒，肌膚甲錯(cuò)，龜背、雞胸，震顫，癱瘓，浮腫以及頭面部，四肢，行走坐臥等是否正常。
　　②分部：舌象：應(yīng)詳細(xì)描述。
　　描述頭面、毛發(fā)、目、鼻、耳、唇口、齒、齦、咽喉、頸、胸、腹背、皮膚、手（足）指（趾）甲等總部位的情況，小兒還應(yīng)檢查食指絡(luò)脈。
　　排泄物：大便的顏色、量、形；小便的色、量；嘔吐物的內(nèi)容、色、量；痰涎的形、色、量。
　　（3）聞診
　　①聽：聽聲音，包括語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、腹聲、兒啼聲、噯氣、呃逆、哮聲、呻吟等。
　　②嗅：注意病人的口、鼻、身體有無異常氣味以及了解大便，小便，經(jīng)帶的氣味。
　　（4）切診
　　①切脈：詳細(xì)記述脈象，如左右，寸、關(guān)、尺，或浮、中、沉脈，有差別時(shí)必須記錄清楚。
　　②按診。頭面部、皮膚、四肢、胸、腹、腰、背的溫度、濕度；有無觸痛拒按；腹部有無積聚痞塊；頸、腋、腹股溝處是否有瘰癘，癭瘤、腫物等；耳穴、體穴之壓痛，虛里跳動(dòng)，水腫壓痕等。
　　（5）專科應(yīng)有的檢查，如外科，五官科等檢查。
　　（6）四診摘要
　　（7）辨證分析
　　（8）診斷：
　　中醫(yī)病名（證型）
　　西醫(yī)病名
　　（9）治療計(jì)劃
　　①治則
　　②方藥及其它治療方法如針灸、按摩，其它外治法。
　　③調(diào)護(hù)
　　實(shí)習(xí)醫(yī)師
　　住院醫(yī)師（簽全名）
　　主治醫(yī)師
　　年 月 日