神經梅毒

概述

神經梅毒（neurosyphilis）為蒼白密螺旋體（梅毒螺旋體）感染神經系統所引起大腦、腦膜或脊髓速海的臨床綜合征，是晚期梅毒全身性損害的表現。分為先天性與后天性梅毒兩類。20世紀50年代后本病在我國幾乎絕跡，70年后發病率上升，目前世界范圍艾滋病流行使神經梅毒罹患率增加。

病因和發病機制

一、先天性梅毒系母體內的梅毒病原經胎盤傳給胎兒所致二、后天梅毒患者通過性行為感染給對方。男同性戀者是神經梅毒的高發人群，約10%未治療的早期梅毒病人最終發展為神經梅毒，約15%的人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者梅毒血清學試驗陽性，約1%感染者患神經梅毒。

病理改變

可分為間質損害與實質損害兩類病理改變。間質改變主要為腦膜、脊膜和小動脈的淋巴細胞、漿細胞等炎性細胞浸潤，腦膜、脊膜變厚，小動脈管腔窄甚至閉塞，引起腦軟化、脊髓炎和神經炎。實質改變常見腦、脊髓神經細胞變性，數量減少，膠質細胞增生，大腦皮質、脊髓后索及后根萎縮，原發性視神經萎縮頗為常見。

臨床表現

梅毒病原感染機體數月后即可侵入神經系統，但多數患者常遲至數年～數十年后方出現神經系統損害的表現。常見的神經梅毒類型有：

一、無癥狀性神經梅毒瞳孔異常是唯一提示本病的體征，根據血清學和CSF細胞數＞5×10 6/L可診斷，MRI發現腦膜信號增強。

二、腦膜血管梅毒或以腦膜損害為主，或以腦血管損害為主。以腦膜損害為主者為梅毒性腦膜炎，起病可急可緩，常見的癥狀有頭痛、嘔吐、頸強直、腦膜刺激征陽性、顱神經麻痹和癲癇發作等；腦脊液循環受阻可出現視乳頭水腫及顱內壓增高。梅毒性動脈炎可致梭狀動脈瘤及腦血栓形成。

三、麻痹癡呆梅毒病原進入中樞神經系統后，無癥狀期為3～45年，平均15年，出現癥狀的年齡范圍為30～60歲，35～45歲尤為多見。隱襲發病，常以精神障礙為首發癥狀，早期為性格改變，焦慮不安、易激動或抑制退縮，不修邊幅，記憶力、計算力、認知力減退日趨嚴重，時間及空間定向力障礙，欣快和夸大妄想常較突出。隨著精神障礙加重的同時，可見阿一羅瞳孔（Argyll-Robertson瞳孔，雙側瞳孔不等大，瞳孔小如針尖、邊緣不整齊、對光反應極遲鈍或消失及調視反應存在）。細小或粗大的震顫累及面部、唇、舌和肢體肌肉時即導致言語不清、書寫困難、行動不便，此外還可并發缺血性腦卒中和癲癇發作。如癥狀繼續進展，結局為癡呆狀態、痙攣性癱瘓或去皮質狀態。

四、脊髓癆病變以脊髓后索和后根為主。下肢深感覺減退甚至消失導致踩棉樣感覺，感覺性共濟失調、跨閾步態，腱反射引不出、充溢性尿失禁，多數患者有阿一羅瞳孔、肢體閃擊性劇烈疼痛，男性患者陽萎常見，部分患者可有夏科（Charcot）關節（腫脹、無痛、關節內積液與活動過度）及內臟危象（以胃危象為多見，表現為陣發性腹劇痛、持續性嘔吐，需與急腹癥鑒別）。

五、先天性神經梅毒多見于4歲以前出現癥狀的早期先天性梅毒患兒。常見的神經損害有梅毒瘤及腦血栓形成。

實驗室及其他檢查

一、腦脊液檢查CSF淋巴細胞數顯著增多（100-300×10 6/L），有少量漿細胞和單核細胞，蛋白含量增高0.4-2g/L，糖含量減低或正常，IgG、IgM可增高。

二、血清和腦脊液梅毒診斷試驗VDRL試驗（約70%陽性）和熒光梅毒螺旋體抗體吸附試驗（98%陽性），可作為神經梅毒確診試驗，但不用作療效評價，該試驗昂貴，僅少數實驗室可以檢測。胎盤梅毒產前診斷可做羊膜穿刺抽取羊水，用單克隆抗體檢測梅毒螺旋體。

診斷和鑒別診斷

根據梅毒接觸史、臨床表現和梅毒的血清學試驗進行診斷。不潔的性接觸史在診斷中甚為重要，在詢問此類病史時應充分說明其利害關系、尊重患者人格并按醫療道德規范予以保密。阿一羅瞳孔、肢體閃擊樣疼痛和內臟危象等臨床表現對診斷均有一定意義。血清學檢查中，康氏反應及華氏反應較常用，但可出現假陽性，膠狀金試驗特異性較差，唯熒光梅毒螺旋體吸附試驗和梅毒螺旋停動試驗的敏感性及特異性均高，有重要診斷價值。本病需要與其他原因的腦膜炎、腦血管病、癡呆和脊髓病等鑒別。

治療

一、藥物治療神經梅毒一經確診即應徹底治療。藥物首選為青霉素G，一般用240～320萬U、靜脈滴注、4/日，連用兩周。為避免治療過程中的不良反應，應在應用青霉素的三日前口服強的松、30mg、1/日，或地塞米松10mg，靜脈滴注，1/日，至青霉素治療開始時停用。如患者對青霉素過敏，可改用強力霉素（100mg，3/日，口服）或紅霉素（500mg，4/日，口服），需連用一個月。治療結束后每三個月應重復梅毒血清學檢查，如仍為陽性，應重復治療，并隨訪至恢復正常為止。

二、對癥治療閃電樣疼痛可服用卡馬西平100-200mg/次，每日3次；有癲癇發作者，按類型給與抗癲癇治療；有精神癥狀者用強安定劑。內臟危象用阿托品和吩噻嗪類有效。

預后

35%-40%的麻痹性神經梅毒患者不能獨立生活，未經治療可于3-4年內死亡。脊髓癆預后不定，大多數患者停止進展或改善，部分病例治療后仍然進展。其他類型神經梅毒積極治療和監測后均能取得較好預后。