血液透析

血液透析系將患者血液引入透析器中，利用半滲透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差，經(jīng)滲透，擴散與超濾作用，達到清除代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。

（一）方法

1、動靜脈通道的制備及其類型 透析前先建立動靜脈通道，將動脈端血液引入透析器，經(jīng)透析作用，使血液凈化。然后將凈化了的血液再由靜脈端回輸體內(nèi)。①動靜脈保留插管法。一般選用足背動脈和內(nèi)踝大隱靜脈插管；亦可采用Seldinger擴張性導(dǎo)管穿刺股動、靜脈。適用于急性藥物中毒或急性腎功能衰竭的緊急透析者。②動、靜脈外瘺。可選用橈動脈及其伴行的頭靜脈，用兩根硅橡膠管分別插入動、靜脈的向心端，行皮膚外連接，形成體外分流。適用于急、慢性腎功能衰竭需作長期透析者。③動、靜脈外瘺。可選用橈動脈及其伴行靜脈作側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合；亦可用鈦制輪釘（孔徑為2.0～2.5mm）行吻合術(shù)。吻合兩周后，即可在靜脈動脈化處作穿刺，以供血液透析用。適用于長期透析者。④鎖骨下靜脈導(dǎo)管法。將雙腔導(dǎo)管插入鎖骨下靜脈，血經(jīng)外套管側(cè)孔吸出，流經(jīng)透析器后，再由內(nèi)管回輸體內(nèi)翳學(xué)'教育網(wǎng)。

2、透析器類型 ①標準平板型透析器。透析面積1.0m2，因體積大，易漏血，漏氣。目前多改用固定式（積層式）小平板器，面積1.1～1.8m2，體積小，已商品化。②中空纖維型透析器。體積小，超濾脫水和透析效能高，是目前最常用的一種。

3.肝素的應(yīng)用 透析過程需抗凝。抗凝方法則視患者有無出血傾向而定。可選用：①全身肝素化法，為常規(guī)方法。透析前5分鐘，給肝素0.5～0.8mg/kg，靜注；透析開始后每小時追加肝素10mg；透析結(jié)束前1小時停用肝素。②局部（體外）肝素化法。用肝素泵將肝素以0.25mg/分的速率持續(xù)注入動脈管道，同時在靜脈管道將魚精蛋白以0.25mg/分的速率注入，以中和肝素。透析結(jié)束后3小時靜注魚精蛋白30～50mg，以防肝素反跳。③邊緣肝素化法。首次肝素劑量為0.5～0.7mg/kg，以后每小時補給肝素5～7mg，保持透析器內(nèi)血液凝血時間在30分鐘左右，透析結(jié)束前10分鐘停用肝素。

4.透析液組成：可根據(jù)病情選用Ⅰ或Ⅱ號透析液。

Ⅰ號透析液配方：每升含氯化鈉6.6g，氯化鉀0.3g ，氯化鈣0.185g，氯化鎂0.1g，碳酸氫鈉2.5g，葡萄糖2.2g ，滲透壓314mosm/L.

Ⅱ號透析配方：每升含氯化鈉6.0g，氯化鉀0.3g，氯化鈣0.185g，氯化鎂0.1g，醋酸鈉4.48g，葡萄糖2.2g，滲透壓300mosm/L.

5.透析中的監(jiān)護 在每次透析過程中，應(yīng)記錄患者的血壓、心率、呼吸和體溫。監(jiān)測透析液流量、溫度、負壓、導(dǎo)管中血液流量、注意有無漏血、溶血及凝血現(xiàn)象，嚴防透析導(dǎo)管脫出而引起大出血。

（二）并發(fā)癥及其處理

1.透析失衡綜合征 為常見的并發(fā)癥。多見于初次透析、快速透析或透析結(jié)束后不久發(fā)生。表現(xiàn)為焦慮、煩燥、頭痛、惡心、嘔吐，有時血壓升高；中度者尚有肌陣攣、震顫、失定向、嗜睡；重度者可有癲癇樣大發(fā)作、昏迷、甚至死亡。預(yù)防措施：首次透析時間不宜超過4小時，透析液中鈉濃度不宜過低，超濾脫水不宜過快。出現(xiàn)癥狀時，輕者給靜注50%葡萄糖液50～100ml，肌注異丙嗪25mg；重者應(yīng)給甘露醇或白蛋白等，減低透析器中負壓及流量。

2.發(fā)熱 透析早期發(fā)熱，多由于透析系統(tǒng)沖洗不凈，致熱原存在或預(yù)充血液快速進入體內(nèi)產(chǎn)生輸血反應(yīng)所致；如透析后體溫持續(xù)上升多提示感染，應(yīng)尋找發(fā)熱原因，并作相應(yīng)處理。

3.心血管并發(fā)癥 如低血壓、高血壓、心臟進行性張大、心力衰竭、心包炎、心律不齊等。

4.貧血 尿毒癥原已有不易糾正的貧血，加上透析中需反復(fù)抽血檢查以及透析器中殘留血液的丟失，可加重貧血，因此，應(yīng)減少種種原因的失血，補充鐵劑、葉酸或適量輸血。

5.透析性骨病。

6.感染 要防范動靜脈瘺、肺部及尿路感染。

（三）適應(yīng)證

1.急性腎功能衰竭 透析指征為急性肺水腫，高鉀血癥。血鉀達6.5mmol/L以上；無尿或少尿達4天以上；二氧化碳結(jié)合力在15mmol/L以下。血尿素氮＞28.56mmol/L（80mg/dl），或每日上升＞10.7mmol/L（30mg/dl）；無尿或少尿2日以上，而伴有下列情況之一者：持續(xù)嘔吐，體液過多，出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常；煩燥或嗜睡；血肌酐＞707.2μmol/L（8mg/dl）及心電圖提示高鉀圖型者。

2.慢性腎功能衰竭 一般透析指征為血尿素氮達36mmol/L（100mg/dl）具有明顯的尿毒癥表現(xiàn)者；血肌酐707.2μmol/L（8mg/dl）以上：內(nèi)生肌酐清除率＜10ml/分；合并充血性心力衰竭或有尿毒癥性心包炎者；明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；須施行較大手術(shù)的尿毒癥患者，可用血液透析改善全身情況。

3.急性中毒 能通過透析膜的藥物或毒物，如巴比妥類、眠爾通、安眠胴、副醛、利眠寧、水合氯醛、異煙肼、砷、汞、銅、氯化物、溴化物、氨、內(nèi)毒素、硼酸、草蕈堿、四氯化碳、三氯乙烯和鏈霉素、卡那霉素、新霉素、萬古霉素、多粘菌素等。上述所致急性中毒均可施行透析治療。

（四）禁忌證

無絕對禁忌證，但應(yīng)盡量避免在下列情況下施行透析，以免發(fā)生意外。

休克或低血壓，難于控制的出血，顯著的心臟擴大伴心肌嚴重受損，嚴重心律失常。未控制的嚴重糖尿病、腦溢血及年齡大于70歲者。