第二單元 社會保險法律制度

（ 2013 年新增）（ ★★★ ）

三、失業保險

5. 失業保險待遇（ P85-P86 ）

（ 1 ）領取失業保險金

（ 2 ）領取失業保險金期間的基本醫療保險費

失業人員在領取失業保險金期間，參加職工基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇。失業人員應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。

（ 3 ）領取失業保險金期間的死亡補助

失業人員在領取失業保險金期間死亡的，參照當地對在職職工死亡的規定，向其遺屬發給一次性喪葬補助金和撫恤金，所需資金從失業保險基金中支付。

【解釋】個人死亡同時符合領取基本養老保險喪葬補助金、工傷保險喪葬補助金和失業保險喪葬補助金條件的，其遺屬只能選擇領取其中的一項。

（ 4 ）職業介紹與職業培訓補貼

失業人員在領取失業保險金期間，應當積極求職，接受職業介紹和職業培訓。失業人員接受職業介紹、職業培訓的補貼由失業保險基金按照規定支付，補貼的辦法和標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。

6. 停止領取失業保險金及其他失業保險待遇的情形（ P86 ）

失業人員在領取失業保險金期間有下列情形之一的，停止領取失業保險金，并同時停止享受其他失業保險待遇：

（ 1 ）重新就業的；

（ 2 ）應征服兵役的；

（ 3 ）移居境外的；

（ 4 ）享受基本養老保險待遇的；

（ 5 ）無正當理由，拒不接受當地人民政府指定部門或者機構介紹的適當工作或者提供的培訓的。

四、生育保險

1. 生育保險費的繳納（ P87 ）

（ 1 ）職工應當參加生育保險，由用人單位按照國家規定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。

（ 2 ）生育保險費的提取比例由當地人民政府確定，但最高不得超過工資總額的 1 ％ 。

（ 3 ）企業繳納的生育保險費列入 管理費用 。

【相關鏈接 1 】勞動者參加工傷保險不需要繳納任何保險費，完全由用人單位繳納。

【相關鏈接 2 】失業人員應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。

2. 生育保險待遇（ P87 ）

（ 1 ）生育醫療費用

①生育的醫療費用

生育的醫療費用包括生育的檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費。超出規定的醫療服務費和藥費（含自費藥品和營養藥品的藥費）由職工個人負擔。

②計劃生育的醫療費用

③女職工生育出院后，因生育引起的疾病的醫療費，由生育保險基金支付；其它疾病的醫療費，按照醫療保險待遇的規定辦理。女職工產假期滿后，因病需要休息治療的，按照有關病假待遇和醫療保險待遇規定辦理。

（ 2 ）生育津貼

生育津貼是指女職工因生育離開工作崗位期間支付的生活費用。

【解釋 1 】實踐中，生育津貼的計發方法有兩種：（ 1 ）參加生育保險社會統籌的企業，生育津貼由生育保險基金支付，津貼標準按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發，但是，生育津貼低于其產假工資的，由用人單位予以補足；（ 2 ）非企業單位或者尚未參加生育保險社會統籌單位，女職工休產假期間一般享受生育前的基本工資，由本單位支付。

【解釋 2 】用人單位已經繳納生育保險費的，其職工享受生育保險待遇；職工 “ 未就業配偶 ” 按照國家規定享受 “ 生育醫療費用待遇 ” （但不包括生育津貼），所需資金從生育保險基金中支付。

3. 生育保險基金不予支付的費用（ P88 ）

（ 1 ）違反國家或者本統籌地區計劃生育規定而發生的醫療費用；

（ 2 ）因醫療事故而發生的醫療費用；

（ 3 ）在非定點醫療機構檢查、分娩而發生的醫療費用；

（ 4 ）按照規定應當由職工個人負擔的醫療費用；

（ 5 ）嬰兒所發生的各項費用；

（ 6 ）超過定額、限額標準之外的各項費用；

（ 7 ）不具備衛生行政部門規定的剖腹產手術條件，但女職工個人要求實施剖腹產手術而超出自然分娩定額標準的醫療服務費用；

（ 8 ）實施人類輔助生殖術（如試管嬰兒）所發生的醫療費用。

五、工傷保險

1. 工傷的認定（ P80 ）

（ 1 ）應當認定工傷的情形

① 在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；

② 工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

③ 在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

④ 患職業病的；

⑤ 因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；

⑥ 在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；

⑦ 法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

（ 2 ）視同工傷的情形（ P81 ）

① 在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在 48 小時內經搶救無效死亡的；

② 在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

③ 原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。

（ 3 ）不認定為工傷的情形（ P81 ）

① 故意犯罪；

② 醉酒或者吸毒；

③ 自殘或者自殺；

④ 法律、行政法規規定的其他情形。

2. 勞動能力鑒定（ P81 ）

職工發生工傷，經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。

【解釋 1 】（ 1 ）勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級；（ 2 ）生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

【解釋 2 】自勞動能力鑒定結論作出之日起 1 年后 ，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以申請勞動能力復查鑒定。

【解釋 3 】工傷職工拒不接受勞動能力鑒定的，停止享受工傷保險待遇。

3. 工傷保險待遇（ P81-P83 ）

職工因工作原因受到事故傷害或者患職業病，且經工傷認定的，享受工傷保險待遇；其中，經勞動能力鑒定喪失勞動能力的，享受傷殘待遇。

（ 1 ）工傷醫療待遇

①治療工傷的醫療費用（診療費、藥費、住院費），符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。

②住院伙食補助費、交通食宿費，按標準從工傷保險基金支付。

③康復性治療費，符合規定的，從工傷保險基金支付。

④輔助器具裝配費，按照國家規定的標準從工傷保險基金支付。

（ 2 ）傷殘待遇

經勞動能力鑒定委員會鑒定，評定傷殘等級的工傷職工，享受傷殘待遇。包括：

①生活護理費

工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理、生活部分不能自理 3 個不同等級支付，其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的 50 ％、 40 ％、 30 ％。

②一次性傷殘補助金

職工因工致殘被鑒定為一級至十級傷殘的，從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金。標準為：一級傷殘為 27 個月 的本人工資；二級傷殘為 25 個月的本人工資；三級傷殘為 23 個月的本人工資；四級傷殘為 21 個月的本人工資；五級傷殘為 18 個月的本人工資；六級傷殘為 16 個月的本人工資；七級傷殘為 13 個月的本人工資；八級傷殘為 11 個月的本人工資；九級傷殘為 9 個月的本人工資；十級傷殘為 7 個月 的本人工資。

③傷殘津貼

職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位，從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的 90 ％；二級傷殘為本人工資的 85 ％；三級傷殘為本人工資的 80 ％；四級傷殘為本人工資的 75 ％。職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作；難以安排工作的，由用人單位按月發給傷殘津貼，標準為：五級傷殘為本人工資的 70 ％；六級傷殘為本人工資的 60 ％。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額。

④一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金

五級、六級傷殘，經工傷職工本人提出，可以與用人單位解除或者終止勞動關系；七級至十級傷殘，勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。

（ 3 ）遺屬待遇

職工因工死亡，或者傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的，其近親屬享受從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金的待遇。

①喪葬補助金，為 6 個月的統籌地區上年度職工月平均工資。

②供養親屬撫恤金：工亡職工的配偶每月發給本人生前月工資的 40 ％ ，其他親屬每月發給本人生前月工資的 30 ％ ，孤寡老人或孤兒每人每月在上述基礎上增加 10 ％ ，但最終核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于工亡職工生前的工資。

③一次性工亡補助金，為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的 20 倍 。

【解釋】一至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受前兩項遺屬待遇，不享受一次性工亡補助金待遇。

4. 工傷保險費用的支付途徑（ P83 ）

（ 1 ）由工傷保險基金支付的費用

① 治療工傷的醫療費用和康復費用；

② 住院伙食補助費；

③ 到統籌地區以外就醫的交通食宿費；

④ 安裝配置傷殘輔助器具所需費用；

⑤ 生活不能自理的，經勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費；

⑥ 一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼；

⑦ 終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性醫療補助金；

⑧ 因工死亡的，其遺屬領取的喪葬補助金、供養親屬撫恤金和因工死亡補助金；

⑨ 勞動能力鑒定費。

（ 2 ）由用人單位支付的費用

① 治療工傷期間的工資福利；

② 五級、六級傷殘職工按月領取的傷殘津貼；

③ 終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性傷殘就業補助金。

5. 特別規定（ P84 ）

（ 1 ）工傷保險中所稱的本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前 12 個月平均月繳費工資 。本人工資高于統籌地區職工平均工資 300 ％的，按照統籌地區職工平均工資的 300 ％ 計算；本人工資低于統籌地區職工平均工資 60 ％的，按照統籌地區職工平均工資的 60 ％ 計算。

【基本養老保險】本人月平均工資低于當地職工月平均工資 60 ％的，按當地職工月平均工資的 60 ％作為繳費基數。本人月平均工資高于當地職工月工資 300 ％的，按當地職工月平均工資的 300 ％作為繳費基數，超過部分不計入繳費工資基數，也不記入計發養老金的基數。

【經濟補償金】勞動合同解除或者終止的，勞動者月工資高于用人單位所在直轄市、設區的市級人民政府公布的本地區上年度職工月平均工資 3 倍的，向其支付經濟補償金的標準按職工月平均工資 3 倍的數額支付，向其支付經濟補償金的年限最高不超過 12 年。

（ 2 ）因工致殘享受傷殘津貼的職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發傷殘津貼，按照國家有關規定享受基本養老保險待遇。被鑒定為一級至四級傷殘的職工，基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。

（ 3 ）職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付，由用人單位償還。用人單位不償還的，社會保險經辦機構可以追償。

（ 4 ）由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

【相關鏈接】醫療費用應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付，然后向第三人追償。

6. 停工留薪期的工資福利待遇（ P82 ）

停工留薪期，是指職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的期間。

（ 1 ）在停工留薪期內，職工的原工資福利待遇 不變 ，由所在單位按月支付。另外，生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。

（ 2 ）停工留薪期一般不超過 12 個月 。傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過 12 個月 。

（ 3 ）工傷職工評定傷殘等級后，停止享受停工留薪期待遇，按照規定享受傷殘待遇。

（ 4 ）工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。

（ 5 ）工傷職工治療“非工傷”引發的疾病，不享受工傷醫療待遇，按照基本醫療保險辦法處理。