獨小沛
　　
　　【內容摘要】改革開放以來，我國農村合作醫療作為農民唯一的醫療保障，幾經起落，其形式和制度都發生了很多變化。新世紀伊始，新型合作醫療制度擔負起農民醫療保障的重任，而要緩解農村醫療保健中存在的困難，還有很多問題需要解決。本調查報告分析了新型農村合作醫療制度在江蘇幾個縣市的運行現狀及制度實施的成效，指出其存在的問題并提出了完善新型農村合作醫療制度的意見和建議。
　　
　　【關鍵詞】　新型合作醫療農村財政 調查
　　
　　黨的十六大明確提出了要在本世紀頭20年，集中力量全面建設惠及十幾億人口的更高水平的小康社會；2006年中央1號文件又提出建設社會主義新農村的建設目標。目前除一些經濟發達地區的農村以外，絕大多數農村地區經濟發展水平比較落后，農民的生產和生活還缺乏許多必要的保障，農業生產所面臨的風險難以回避，農民抵御風險的能力還十分脆弱。
　　
　　1 選題背景
　　
　　隨著經濟體制改革的深化和公共財政體制的建立，中國的公共衛生體制建設取得了一些突破性的進展，但主要局限于城市，而廣大農村的公共衛生問題還沒有引起廣泛的關注。作為公共衛生體制的核心內容，醫療保障體制得到了各級政府的特別重視。中國關于農村公共衛生體制的研究始于20世紀50、60年代的農村合作醫療體制，主要適用于計劃經濟體制的需要。以社會主義市場經濟體制為背景，探討中國農村公共衛生體制構建問題的研究非常有限，已有的研究也只局限于農村傳染病防治等相關問題。
　　20世紀80年代之后，以市場化為導向的改革使得原有的農村合作醫療體系逐步瓦解，尤其是地方財政分權體制改革，致使農村鄉村沒有財力保證原有合作醫療體系正常運轉，因此，農民“因貧致病、因病返貧”問題日漸突出。2003年的“非典”雖然沒有波及廣大農村，但各地的血吸蟲、禽流感等傳染病又在蔓延，單靠農民自身的力量無法解決上述問題。因此，重新構建新型農村醫療保障制度的重任已迫在眉睫。
　　
　　中國是一個具有近9億農民的發展中大國，建設農村醫療保障制度既不能走發達國家的老路，也不可能照搬目前城市依賴國家和社會救濟的傳統保障模式，應立足于農村，鼓勵農民從自助走向互助，以合作的力量為主，配之于國家和社會的一定扶助。這是一種由政府組織、引導、支持，農村居民自愿參加，集體和政府多方籌資、以大病統籌為主的農民互助型醫療保障制度。2003年江蘇省開始試點推廣新型合作醫療，建立起了以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度并取得了初步進展。同年9月省政府確定新沂市等10個新型農村合作醫療省級試點縣，當年就有640多萬農民參加，參合率達到了85.03%，基金到位率達到99.5%以上，共籌集資金1.99億元，累計補償1.51億元，基金使用率達76%。全省共有486.2萬人獲得補償，占參合總人數的78.13%。截至2006年2月，全省共有67個縣（市、區）實行新型農村合作醫療制度、占縣（市、區）總數的72%，人口覆蓋率達到48.7%居全國之首。省財政安排新型農村合作醫療補助資金2.15億元。以省轄市為單位，各市的人口覆蓋率均達到60%以上。全省累計有6000多萬農民享受到合作醫療費用補償，住院醫藥費用平均有40%得到報銷，大多數地區的最高補償額達到了2～3萬元，蘇南的部分縣最高補償額達到了5萬元以上，有效地緩解了廣大農民因病致貧、因病返貧現象。
　　本著理論學習與社會實踐相結合的理念，2006年暑期南京審計學院“江蘇新型農村公共衛生體系”調研小分隊，以“新型農村合作醫療制度”為題，選擇蘇州市的昆山和常熟、南京市的珠江鎮、南通市的海安縣、淮安市的淮陰區和漣水縣進行了系統調研。
　　
　　2　新型農村合作醫療制度調查現狀
　　試點至今，新型農村合作醫療制度已經推行了近四年，在實施過程中還存在哪些問題？農民還有哪些愿望和要求？如何才能使新型農村合作醫療制度保持持久的生命力？通過與當地衛生局、勞動保障局等部門開展座談，走訪鄉鎮衛生站院、村衛生室，并深入到農戶中進行隨機抽樣調查，以問卷方式了解農民的真實想法，體會當前農民的生存狀況。在調研中，我們發現新型農村合作醫療制度實施后，取得了一定的社會效益，受到了大部分農戶的認可，但也暴露出不少問題。
　　
　　2.1　衛生資源分配南北不均，農民滿意度各不相同
　　
　　2．1．1　基層醫療衛生資源分配不均衡
　　
　　可以看出：在經濟發達的昆山，農民對醫療設施和醫務人員服務的滿意度均較高，而在經濟欠發達的浦口和漣水等地，農民對醫療設施和醫務人員服務的不滿意度明顯增加。在實際調查中，我們也確實發現昆山，常熟等地的村衛生室或服務站，醫療設備齊全，環境干凈衛生，病床、電視、空調一應俱全，醫療人員服務周到熱情，農民的小病完全可以在臨近的衛生室解決，農民對衛生室的滿意率極高。而在蘇北淮陰、漣水和南京浦口等地情況則大不相同，由于財政緊張等原因，地方政府沒有足夠的資金用于見效慢、不創收的醫療保健設施建設上，村衛生室的硬件設施和服務條件普遍較差。黑洞洞的房子只有一張桌子和幾種常見的藥物，旁邊還有平板車、摩托車等雜物，環境衛生情況不容樂觀。除了一些老人和家庭貧困家庭，大部分村民生病都首選鄉鎮醫院，而不會到村衛生室就診。
　　
　　2．1．2　農民對合作醫療的滿意度差別明顯
　　
　　新型合作醫療作為農民自愿參加的互助制度，得到廣大農民支持和信任是其存在發展的關鍵。在調查中我們發現，不管是比較發達的蘇南地區，還是相對落后的蘇北，農民對合作醫療的認同度都很高，說明80%以上的農民是 “愿意參加新型合作醫療”的，甚至在蘇北地區農民參加合作醫療的意愿更強烈。
　　但在“對現行的合作醫療是否滿意”的調查中，蘇南蘇北存在較大差異，“比較滿意”一項在昆山比例為78％，而在漣水縣僅有43％，且蘇北農民對看病難的抱怨明顯多于南部發達縣市。
　　
　　2．2　政府財政投入不足，影響合作醫療效果
　　
　　2．2．1　農村衛生機構財政資金不足
　　
　　“醫療負擔重，只能保吃飯，不能謀發展。”在調查中，一位衛生局領導向我們這樣抱怨到。人員工資，縣財政只承擔很少一部分，絕大多數要靠醫療收入來彌補。雖然近兩年各地政府都不同程度的加強了對農村公共衛生的資金投入，但相對于巨大的需求量，仍然顯得捉襟見肘，在經濟欠發達地區這一問題尤為突出。以南京市浦口區珠江鎮為例，05年全鎮的各種公共衛生支出近3000萬元，而上級財政撥款僅有400余萬元，不到總支出的15％，其余85％的缺口則需要各級醫療機構的醫療收入來彌補。醫療機構的經營目的發生了轉移，致使"誘導消費"成為可能，不可避免地帶來看病價格的居高不下和醫藥費用的虛高。
　　可以看出，江蘇省大部分農村基層衛生機構的資金主要來源于業務收入，上級補助很少，而這些資金缺口最終還是被轉移到了農民的頭上。因此，減輕農民負擔、降低看病價格就成為空談。
　　
　　2．2．2　經辦機構工作經費難以落實
　　
　　建立新型農村合作醫療制度是一項系統工程，政策性強、涉及面廣、工作難度大。盡管國家及省有文件要求“合管辦”的人員和工作經費要納入同級財政預算，但目前我省大多數縣尚未落實，已發生的費用大都靠衛生事業經費墊付，因而直接影響到其它工作的正常開展。在鄉鎮一級，合管辦一無編制、二無經費，也難以承擔面廣量大的結報任務。一些縣委托商業保險公司經辦支付業務，這種做法可以探索，但前提是政府要提供一定的工作及啟動經費。如江陰市政府每年要撥付太保公司240萬元人員及工作經費，而其他一些縣（市）較難辦到。由于缺乏工作及啟動經費，還影響到合作醫療管理水平的提高，省新型農村合作醫療工作辦公室開發的管理軟件，在全省面上推進速度還不夠快，不少縣難以實現計算機管理，主要是縣合管辦缺乏經費投入。
　　
　　2．3　合作醫療保障水平低，農民實際受益有限
　　
　　以南通市海安縣為例，自從03年合作醫療試點以來，共有200萬農民參加合作醫療，參合率高于省里80％的標準，共籌資5500萬元，人均1200余元。而三年來只有約4.5萬農民享受到參加合作醫療帶來的報銷等實惠，受益率僅有2.9％。除此之外，大病報銷比例偏低，解決農民看病困難十分有限。近幾年來一直被列為農村死亡原因之首的惡性腫瘤，前期治療費用就高達10萬元之多，后期治療一年至少30余萬元。如此之大的醫療費用支出，兩萬元的封頂報銷對年人均收入只有1000多元的農民來說作用有限，再加上現在鄉鎮醫院醫療設施不完善，農民真正有了重病多會到醫療服務比較完善的大城市醫院治療。幾乎各地的合作醫療報銷制度都規定，在非指定醫院就醫不予報銷或調低報銷比例，農民自付比例加重。
　　
　　2．4　小病報銷問題突出，影響農民參合積極性
　　
　　新型合作醫療制度本來的初衷是解決大病致貧問題，在實施過程中，對小病也給予報銷則是為了加大參合農民受益面，提高農民參合積極性。但是，由于報銷人員（農民）和審核員（定點醫療機構合作醫療辦公室工作人員）的信息不對稱，再加上職能部門工作人員長期養成的官僚作風，辦事人員常常會借各種理由刁難報銷農民。在調查中我們發現，農民看小病的費用報銷手續繁瑣、復雜。哪些可以報銷，哪些不可以報銷，很多農民并不十分清楚，使得農民抱怨很多。在浦口、淮安的調查中，參加合作醫療并且又過看小病可以報銷的農民中，有接近80％的人選擇不去報銷。問起原因，無一例外都是因為手續繁瑣、路程太遠不方便。在某些地方，要想報上自己的醫藥費，還要托關系、走后門才可以。有農民給我們算過這么一筆帳，要報80元的醫藥費，來回途中的車費錢就得50多元，這還沒算上要搭上一天的時間和其他額外費用。如此一來，承諾報銷小病的辦法不但沒能提高農民參保的積極性，反而使很多農民有種上當受騙的感覺。如果這種現象不能得到及時的解決，農民對合作醫療的信任度將會降低，長此以往，新型合作醫療的發展前景令人堪憂。
　　
　　2．5　農民承受能力不均，資金籌集難度不一
　　
　　作為合作醫療資金來源的另一主體，農民個人繳費在整個資金籌集過程中有著很大影響。在對“參加合作醫療每年能夠承受的費用金額”調查中，南北差異也比較大。
　　蘇南地區經濟發達，農民的承受能力也較高，在昆山87%的農民認為自己可以承受人均每年30元以上的費用，而在淮陰有40%的農民認為自己的承受能力低于10元，但恰恰是后者抵御風險能力較差，更加渴望得到醫療保障。另外，在實際調查中我們還發現另一個值得關注的現象：在昆山、常熟等地，由于集體經濟發達，個人繳費部分一般直接由村集體繳納，無需個人負擔，資金籌集比較容易，籌資時間也比較短。而在經濟欠發達地區，幾乎沒有村集體經濟，個人負擔的費用需要向每一戶農民籌集，籌資成本較高，時間也比較長，有時需要幾個月才能完成籌資任務，影響資金的到位率，也影響報銷的及時性。
　　
　　2．6　基層衛生人員學歷偏低，醫療服務水平不高
　　
　　衛生技術人員是衛生資源的重要組成部分，也是反映一個國家和地區衛生服務水平的重要標志。但在調查中我們發現，許多基層衛生機構的醫療衛生人員學歷不高，有的甚至沒有接受過正規的專業培訓，這種狀況與衛生部在2004年的統計結果基本吻合。衛生部《2004年中國衛生統計提要》表明，我國鄉鎮衛生院擁有博士、碩士學歷的高級衛生技術人員為零，大學本科學歷人員1.6%，大專學歷人員17.1%，中專學歷人員59.5%，高中以下學歷人員21.8%人 。
　　基層醫療衛生機構從業人員的這種學歷結構，直接影響了其醫療服務水平，使得許多村級醫療衛生機構淪為農民買藥的藥店，間或為年老體弱者提供簡單的上門打針掛水服務，不能滿足農民的醫療服務需要。
　　
　　3　問題背后的深層次原因探究
　　
　　3．1　經濟發展呈現“二元”結構
　　
　　經濟發展水平是影響新型農村合作醫療制度建立的根本因素。首先，經濟發展水平從總體上制約了當地的財政收入總額，必然也影響財政對農村醫療衛生的投入；其次，經濟發展水平的南北差異，也使得農村合作醫療制度建設出現明顯的“二元性”。江蘇作為經濟發達省份，與其他地區相比，無論是政府財力，還是農民自身的承受能力和文化素質，都有著較好的基礎。但我省經濟發展不平衡，南北差異較大，嚴重影響我省農村合作醫療制度的整體建設，蘇南的昆山借鑒西方發達國家的經驗，已經開始初步建立起農村醫療保險制度，并且在借助城鎮職工醫療保險的管理平臺，建立起比較規范、完善的農村醫療保險管理制度，實現計算機網絡化管理，既可以保證報銷的規范性，也可以避免人為因素的干擾。而蘇北的漣水2004年底才剛剛開始建設新型農村合作醫療制度，相關報銷手續仍然是手工操作，不僅效率較低，而且容易滋生腐敗等不良后果。
　　
　　3．2　政府對農村公共衛生投入嚴重不足
　　
　　目前，中國城鄉所呈現的二元社會結構一時還難以改變，這不僅導致城鄉居民在人均收入上的差距日益拉大，而且也導致了城鄉居民在公共衛生服務方面得到的服務差距過于懸殊，“70%的農村人口，只得到不足20%的衛生費用”。根據世界衛生組織2006年公布的數據來看，2003年政府公共衛生投入占GDP的比例中，中國為5.6％，在190個成員國中排名97位。按高強部長 “農村衛生投入只占到全部衛生投入的20％” 的說法，政府對農村的衛生投入實在令人擔憂：衛生資源80％集中在城市，其中2/3 的資源集中在大醫院，必然導致農村基層衛生服務和資源嚴重不足。2005年千人擁有醫生數，城市為2.13，農村為0.96。千人擁有床位數城市為3.55，農村為0.78 。也就是說，城鎮居民在醫療衛生上擁有的社會資源、享有的社會福利、支付的衛生服務能力等方面存在著明顯差異。
　　
　　3．3　農村醫療機構服務效率低下
　　
　　為農村居民提供醫療衛生服務的主要機構是村衛生室、鄉鎮衛生院和縣級醫療機構。農民合作醫療的定點醫療單位，也是這三級醫療機構。這三級衛生機構的服務功能和水平，是新型合作醫療制度能否取信于民的又一關鍵。但是，從全國來看，還存在明顯的服務效率低下的問題。目前的醫療服務體制改革，使得醫療服務提供者轉型為以服務換取收入的組織，即使是公共衛生機構也不例外。在農村，醫療服務體系呈現民營化趨勢。據統計，到2005年，江蘇省有2253所村衛生室為公私聯合形式運營，165所為私人經營或已變成個體醫療點，占到全部衛生室的約20％。還有一些衛生室在形式上承包給醫療衛生人員，但實質上由于村委員會放棄了管理，而與個體醫療點沒有什么差別。同時，鄉鎮衛生院面向市場，但醫療市場并沒有完全放開。所以，無論是民辦還是公立，所有衛生服務提供者均以按項目付費的方式向病人收費。在激勵結構發生變化之后，供方誘導下的過度消費問題也在鄉村醫療部門出現，各級衛生機構和衛生從業人員都缺少主動降低醫藥成本、提高服務質量的動力，導致醫療費用的畸形增長，使得本來就不充足的新型農村合作醫療基金更加難以捉襟見肘，無法有效解決農民“看病難、看病貴”的問題。
　　
　　3．4　籌資機制尚未完全建立
　　
　　目前施行的新型合作醫療堅持以農民自愿參加為中心，體現了“以人為本”的執政思想。但是國家對新型合作醫療沒有建立有效的籌資機制，使得新型農村合作醫療缺乏穩定的資金來源，在堅持農民自愿參加的前提下，各級政府為完成上級下達的任務，又往往給下級政府下達完成比例的各種硬性指標，如江蘇規定參合率要達到80%以上。這種自相矛盾的做法常常使基層干部無所適從：既要完成指標，又沒有強制執行的手段。所以在實際操作中，基層干部一般采取只好逐門逐戶邊做工作邊收取的方法，但由于農民對新型農村合作醫療的認識程度不同，導致籌資時間長、成本高、效率低，影響了基層干部的籌資時積極性，有的干部存在畏難情緒。還有一些鄉村干部為了完成任務，工作方法簡單粗暴，挫傷農民參合的積極性。有些地方采取集體墊支、包干方式籌集資金，籌資效率是提高了，但又不利于培養農民主動參合的意識。
　　
　　3．5　農民的認知度有待提高
　　
　　農民是合作醫療制度的直接受益者，是合作醫療制度的主體之一，如果缺失農民的參與，農村合作醫療制度就失去了存在的基礎。在“自愿”參加的原則下，農民對合作醫療的認知程度將直接影響其參加合作醫療的態度。農民的認知程度取決于兩個因素：一是政府對合作醫療的宣傳程度，二是農民自身的接受能力。在調查中，我們發現合作醫療主管部門的宣傳教育工作主要是印發一些小冊子，張貼一些標語等等，其手段和力度都值得商榷。而農民的接受能力則取決于個人收入水平和文化水平，收入、文化水平較高的農民，接受新生事物的能力更強。但現實中，一般是年輕些的農民文化水平較高，但這部分農民平時多在城市打工，家里多為文化程度較低的老年人，且在家庭經濟結構中處于從屬地位，即使能夠認識到合作醫療的益處，也多因“不當家”而影響資金的及時籌集。此外，受傳統思想的影響，多數農民重眼前、輕長遠，重事實、輕教育，認為自己目前身強體壯，不需要現在就花“冤枉”錢，更何況現在的報銷比例也沒有達到農民的預期值。因此，如何讓農民在較短的時間內，提高農民對新型合作醫療的認知度，是關系到新型農村合作醫療制度建設成敗的關鍵。
　　
　　3．6　相關的法律保障缺失
　　
　　市場經濟是法制經濟，法律的頒布與執行為農村合作醫療制度的推行奠定法制的基礎。但調查中我們發現，農村合作醫療試點基本上是在各級政府以及合作醫療管理辦公室制定的規章制度約束下進行的，地方只是依據《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》和《省政府關于在全省建立新型農村合作醫療制度的實施意見》為基準，并沒有正式的合作醫療法規作規范。部門規章條例雖然可在一定程度上起到約束作用，但對農村合作醫療的約束仍是有限的。這樣，難免會造成制度在長期運行中缺乏法律依據，以及出現權力部門破壞規章制度的行為，對新型農村合作醫療事業的持久發展造成不利影響。首先，由于醫療衛生改革領域的復雜性，并且涉及農民的切身利益,需要通過立法來確保多層次醫療保障體系和農村醫療衛生事業的改革與建設。其次，國家對公共醫療衛生體系的財政投入，對農村地區醫療衛生的轉移支付也應該在法律上給予明確規定，否則容易出現政府決策的隨意性和反復性。此外，在農村合作醫療衛生體系的運作和基金管理方面,也應制定公平、公正、公開的各項規章制度，設立非營利性的農村醫療保障管理部門,建立由農民、政府與經辦機構、專家共同參加的監督審查機構,以確保合作醫療制度的正常運行。否則，農民就會疑慮重重，以至于對國家的方針、政策、措施采取等待、觀望態度，甚至出現抵觸情緒。
　　
　　4　改進和完善新型農村合作醫療制度的對策思考
　　
　　要實現“到2010年，在全國農村基本建立起適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發展水平的農村合作醫療制度”的目標，必須統籌兼顧，合理決策,從各方面來改善農村醫療衛生條件，加強對農村公共衛生的投入，使得新型農村合作醫療真正成為解決農民看病難的一帖“良藥”。
　　
　　4．1　縮小南北經濟發展差距，有效利用現有衛生資源
　　
　　大力發展蘇北經濟，尋求適合蘇北現實情況的發展模式，如勞務輸出規范化、農業生產規模化、農業種植差異化，走與蘇南經濟發展互補的道路，努力成為蘇南經濟發展的原料和人才基地，切實縮小南北經濟發展的差距。在此基礎上，積極整合現有衛生資源，提高資源的使用效率。
　　隨著農村經濟、交通、區域和基層組織的變化，原有的三級醫療機構設置不盡合理，甚至存在重復建設問題,需要重新進行資源整合。一是應打破行政區劃布局,解決鄉鎮衛生院重復設置問題。鄉衛生院和村衛生室的設置要考慮其服務人口多少、服務半徑大小。二是鄉鎮衛生院與鄉鎮計劃生育指導站實行共享,解決兩者并立造成的資源浪費。三是對那些離縣級醫療機構過近,且生存能力很差的鄉鎮衛生院,應實行撤、并、轉，避免低水平重復建設。四是要控制鄉村醫生的數量,提高質量，嚴格實行鄉村醫生的準入制度。五是在明確服務功能的前提下，嚴格控制高檔設備購置,減少資源閑置浪費。
　　
　　4．2　確立“法定”支出地位，改革人員培養模式
　　
　　能否保障新型合作醫療資金的足額有效供給，建立科學合理、穩定可靠的籌資機制，是農村醫療保障制度的重心之一，也是農村合作醫療實施進行的關鍵前提。新型合作醫療的籌資機制由以農民籌資為主轉為以政府出資為主，體現了城鄉統籌、以人為本的科學發展觀。無論從社會責任還是資源保障能力來看，中央政府都應在推進新型農村合作醫療中承擔主要責任，如果將基層地方政府甚至農民作為責任主體，則很難保障合作醫療籌資的連續性與穩步發展。目前，我國還處在社會主義市場經濟建立初期，國家財力對公共衛生尤其是農村的投入不足，不但會影響到2020年全面實現小康的既定目標的實現，也是對廣大農民的一種不公平對待。為了確保政府扶持資金的穩定、可靠，應該盡快建立農村醫療衛生支出在政府財政預算中的“法定”支出地位，以法律的形式保障政府對農村醫療保障的長期、有效、穩定的供給。
　　農村衛生事業的發展，新型合作醫療的運作，關鍵還是靠人。而目前農村醫療衛生人員學歷較低、人才匱乏，因此，要改革人才培養模式，強化繼續教育制度。一是要定向培養適用人才，鼓勵醫學院校畢業生和城市衛生機構的在職或離退休衛生技術人員到農村服務。由國家安排專項資金，委托高校定向為農村培養全科醫生，或由高校與地方政府聯合舉辦面向農村的學員進修班，學生全部定向分配到縣、鄉、村醫療衛生機構工作，提高農村醫療衛生機構醫護人員的學歷層次。二是要強化繼續教育制度，加強農村衛生技術人員業務知識和技能培訓。目前我國各地農村醫生的年齡結構、文化程度、醫學知識素質、操作技能、服務態度等與全科醫生的標準還相差較遠。要加強對在職鄉村醫生的全科醫學教育和培訓, 鼓勵有條件的鄉村醫生接受醫學學歷教育。
　　
　　4．3　規范報銷程序，建立醫療費用控制制度
　　
　　4．3．1　改進簡化報銷手續，使農民真正得到實惠
　　
　　及時、足額地領取到醫療補助，可以在很大程度上增加農民對新型農村合作醫療制度的認同感和參與程度。尤其是在制度開始初期，取得農民信任顯得尤為重要。及時報銷小額費用，可以通過把補償過程轉入管理部門的內部循環系統完成。如由財政統一撥款建立合作醫療信息系統，在各個定點醫療機構實現計算機聯網，對參保農民建立家庭名冊、健康狀況、結算補償金額等基礎性數據，農民可隨時查看。當農民住院看病時，直接按規定實行電腦結算，扣除補償部分后再收費。補償部分由醫療機構定期匯總統計上報，由相關部門與醫療機構進行結算，簡化農民的報銷手續。
　　
　　4．3．2　建立費用公開制度，控制費用虛高
　　
　　嚴格控制醫療費用的過快增長和不合理支出，是新型合作醫療成敗的重要條件和關鍵因素。目前，農民的看病難、看病貴，一個極其重要的原因就是：農民的收入水平和支付能力，較城鎮職工差異懸殊，但是，農民需要支付的醫療服務價格卻與城鎮職工相同，出現農民支付需求不足與醫療衛生服務供給滯銷的兩難困境。而建立農村合作醫療，可以提升農民的醫療需求支付能力，但可能會拉動醫療消費價格進一步提升，繼而抵消或損失合作醫療制度的效率。因此，必須對農村醫療衛生服務價格實施統一、公開、透明的價格制度，由政府施以強有力的干預，有效控制醫療消費價格的虛高和抬高。
　　
　　現階段的農村醫療保障的費用控制，可以從以下三方面來控制：
　　
　　（1）完善和加強“總量控制，結構調整”政策方案的實施，該方案在20世紀90年代曾經取得過較好的效果，但由于推廣落實不力，使政策沒有達到預期的目標。
　　
　　（2）在農村醫療衛生機構積極推廣“按病種付費”的政策措施，其實質是按病種實行病種“包干”，超支不需要患者再付費，節支歸屬于醫療服務提供方，這是國際上通行的醫療保障部門控制醫療費用、避免過度服務的政策。雖然江蘇省今年已經開始推行此種制度，但必須對農村單病種制定出科學、合理的診療規范和費用標準。
　　
　　（3）施行“降低成本、綜合目標控制”策略，圍繞成本目標控制，建立健全醫藥費用信息公示制度，強化制度機構定向監控，建立合理用藥、合理檢查、合理治療制度，推進醫院信息化管理，給農民帶來真正的實惠。
　　
　　4．4　探索科學籌資途徑，建立醫療保障新格局
　　
　　資金籌集是辦好新型農村合作醫療的基礎。籌集資金要廣開渠道：一是向農民籌資，提出具體的政策規定，鼓勵各地大膽探索各種行之有效的籌資方式，如在農民自愿和知情的前提下，農民個人繳納的資金可從政府對農戶糧食直補費用中扣繳，或采取滾動籌資等，從而降低籌資成本。當然在籌資過程中要與農戶簽訂合同，開具統一的收費發票，做到手續齊全、責任清楚；二是向政府籌資，建議增加省財政扶持蘇北、蘇中地區的力度，對蘇北非財政轉移支付縣、農業人口較多的市轄區和蘇中經濟困難的非轉移支付縣，應該首先合理確定地方各級財政負擔比例，然后省級財政再予以一定金額的補助，以推動這類地區更好地開展合作醫療工作。此外，針對目前農村的實際情況，政府還可以考慮通過調整稅收的使用方向、開征社會保障稅、發行彩票和建立合作醫療基金等方式，為農村合作醫療籌集資金。經濟發達的農村應鼓勵農民參加商業保險，逐步形成家庭保障、新型農村醫療合作和商業性醫療保險互為補充的多元化保障新格局，將民政、衛生、殘聯、婦聯、衛生扶貧等用于醫療救助的資金有機融合在一起，使農民獲得適合其預期與經濟承受能力的醫療服務。
　　
　　4．5　改革宣傳教育手段，提高農民認知水平
　　
　　政府要依靠行政手段，針對農民對新型合作醫療的認識不足問題，改革宣傳教育手段，把新型農村合作醫療的參加辦法、參加人的權力與義務以及報銷和管理辦法等，通過廣播、電視、報紙、網絡或其他方式詳盡地宣傳到千家萬戶，使廣大農民真正認識和體會建立新型農村合作醫療制度的意義和好處，樹立自我保健和互助共濟意識，自覺自愿地參加新型農村合作醫療。鄉鎮干部要從宣傳發動階段開始，抓實基礎工作，打牢群眾基礎，既要讓群眾充分了解合作醫療的先進性，又要認真聽取群眾的意見，把“人人為我，我為人人”、“利益共享，風險共擔”的道理講透，變農民“要我保”的觀念為“我要保”。在工作中要講究實事求是，把報銷范圍和比例對農民講清，不能過分夸大合作醫療的作用，以免農民期望值過高，使結果適得其反。
　　
　　4．6　規范新型合作醫療制度，建立完善法律體系
　　
　　國家應盡快出臺農村合作醫療方面的法律法規，以指導農村合作醫療制度的改革和建設。通過制定統一的農村合作醫療法，以規定農村合作醫療的實施辦法；規定合作醫療保險組織、村級合作醫療保險站的組建方法及其職能；規定參加合作醫療農民的權利和義務；規定資金使用辦法等。各省、自治區、直轄市在農村合作醫療法的基礎上，制訂具體的適合本地特點的實施辦法。
　　
　　5　結束語
　　
　　為期近二十天的社會實踐調查，讓我們這些在校大學生耳聞目睹了書本理論知識與社會實踐相結合的重要性，感受到了改革開放給廣大農民帶來的翻天覆地的變化，尤其是農村醫療制度建設方面的不斷完善。當然，我們也體會到了農民在實際生活中所面臨的困難，也注意到了政府部門在制定和實施有關政策時存在的問題。就我們所學的財政學專業而言，結合這次社會調查的主題，我們充分認識到，各級政府應調整財政支出結構，加大對農村公共衛生的投入，積極探索建立農村醫療救助財政專項轉移支付的新思路，以加快農村小康社會的建設，解決“三農”問題。
　　
　　參考書目：
　　　 ［1］林閩鋼：《我國農村合作醫療制度治理結構的轉型》《江海學刊》2002.3
　　　 ［2］王小麗　謝玉紅：《新型農村合作醫療制度的缺陷與防范分析和》《中國農村衛生事業管理》2006.3
　　　 ［3］楊平：《南通市農村公共衛生事業發展現狀及思考》《江蘇衛生保健》2006.3
　　　 ［4］陳森　張寧：《大力發揮公共財政作用　加快農村衛生體系建設》《農業經濟》2006.5
　　　 ［5］王紅漫：《大國衛生之難》 北京大學出版社　2004年3月
　　　 ［6］畢泗生　齊子忠　彭樹人：《中國農業、農村、農民前沿問題報告》 人民日報出版社 2003年12月
　　　 ［7］農業部農村經濟研究中心：《中國農村研究報告2005》 中國財政經濟出版社　2006年2月
　　　 ［8］李和森：《中國農村醫療保障制度研究》　經濟科學出版社　2005年11月
　　　 ［9］衛生部統計信息中心：《2005年中國衛生事業發展情況統計公報》　中國衛生部網站　www. 2006年4月25日
　　　 ［10］世界衛生組織：《2005年世界衛生報告》 人民衛生出版社　2005年10月
　　　 ［11］《江蘇省衛生年鑒》編輯委員會：《江蘇省衛生年鑒2006》　 江蘇省衛生廳網站　/　 2006年8月26日
　　
　　南京審計學院經濟學院　 04財政（2）班　獨小沛
　　指導教師：裴育　孫莉　張新
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